刘金来:左主干病变的心电图再认识·365医学网

左主干病变的心电图再认识

作者：刘金来[1] 
单位：中山大学附属第三医院[1]

左主干病变是指冠脉造影发现左主干直径狭窄 ＞ 50％时，并产生显著的血流动力学影响的病变，或狭窄程度 ＜ 50％的不稳定斑块破裂后伴血栓形成可造成左主干急性闭塞的病变。左主干病变是冠心病的严重类型，包括急性闭塞和慢性狭窄病变，而慢性狭窄病变又分为有保护和无保护左主干病变，单纯和复合性左主干病变。心电图是临床应用最广、效价比最高、诊断价值最大的心脏检查技术，它有助于判断缺血或梗死相关动脉，以下就ECG对左主干病变的诊断价值作一综述。

一、左主干的解剖与供血范围

左主干（LMCA）直径4～7mm，长度为数mm～4cm。分为前降支和回旋支，供血于左室大部分心肌。左室正后壁和左房常由回旋支供血，变异比较少；高侧壁由回旋支、前降支供血，而下壁既可由右冠脉、回旋支供血，也可由前降支供血，取决于供血的优势型。右优势型 (约占80％以上），左主干对左室供血占60％～70％，左主干闭塞可引起后壁、后侧壁心肌梗死。左优势型（10％），左主干供血占80％~100％，包括室间隔前 2／3、左室前壁、侧壁、心尖部、膈面部分心肌、左房及右室前壁部分心肌，左主干闭塞可引起后基底部（正后壁）及下壁心肌梗死：ST_V6-V9抬高较多，下壁抬高较少，出现则表现为ST_Ⅱ＞ ST_Ⅲ。

二、心电图对左主干病变的判断价值

左主干病变心电图表现可受病变的类型、严重程度、有无侧枝循环或桥血管、单纯病变或是多支病变等因素影响。左主干急性闭塞=左前降支+非优势型左旋支闭塞，表现为广泛前壁合并正后壁心肌梗死；或左主干急性闭塞=左前降支+优势型左旋支闭塞，表现为广泛前壁合并下后侧壁心肌梗死。常规l 2导联心电图的额面导联反映冠状面的心电活动，在六轴系统上（图1），aVR导联常被临床医师忽视。事实上，aVR导联( -150°) 和-aVR导联( + 30°) 是很有价值的导联，它能捕获右室流出道和室间隔基底部的心电活动，它是由第一间隔支供血。因此，左主干或左前降支近端闭塞而致第一间隔支供血中断，会导致室间隔基底部透壁缺血，引起aVR导联ST段抬高。

三、左主干病变的心电图特点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

1. ST_aVR↑，且ST_aVR↑＞ ST_V1↑（图2）。

2. 在前壁或广泛前壁心梗，合并以下表现：①合并正后壁心肌梗死：S_TV7-9抬高或ST_V1-3抬高不明显（总＜ 0.5mm）；②合并下壁心肌梗死：ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}↑，且 ST_Ⅱ↑＞ ST_Ⅲ↑；③合并心房梗死：PTa_{Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-2}↓＞ 0.05mV，PTa_{aVR、aVL、V5-6}↑＞ 0.05mV。

3. ST_V2-6压低(以V_4-6最明显)，及 ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}压低(以ST_Ⅱ最明显) ， ST_aVL压低不明显或无压低。

4. 心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿。

ST_aVR↑是左主干病变的一个重要指标，ST_aVR抬高和ST_aVR↑＞ ST_V1↑的机制为：左主干急性闭塞造成第一间隔支闭塞致室间隔基底部缺血损伤，面对基底部的aVR导联则出现ST段抬高。左回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血电活动可能会抵消前壁( V_1-3 ) 缺血的电活动（对应性改变），使得左主干闭塞时ST_aVR↑＞ ST_V1↑。

四、ST_aVR改变的鉴别诊断

（一）对冠脉罪犯血管的鉴别诊断

1. 左前降支近端闭塞，ST_V1-5↑，且ST_V1↑＞ ST_aVR↑（图2）。

2. 三支血管病变。

3. 右冠状动脉闭塞，极少数患者右冠室间隔穿支向室间隔供血，因此，右冠状动脉闭塞也可导致室间隔缺血，引起ST_aVR导联抬高。 

（二）急性肺栓塞

 急性肺栓塞时，ST_aVR抬高且aVR振幅增大的阳性率高，持续时间较长。

（三）房室折返性心动过速

ST_aVR抬高是房室折返性心动过速（AVRT）的独立预测因素，定位左侧旁道的敏感性和特异性均较高。

（四）急性心包炎

　　 急性心包炎ST向量指向左前下，常表现为除aVR、V ₁ 外广泛ST段抬高。损伤的PR段向量与ST段向量相反，朝向右上( 或右后) ，故aVR导联PR段抬高，此为特异性征象（图3）。

五、左主干病变的发生率及预后

左主干病变的发生率并不高，但预后不良，病死率高。据报道：在美国冠脉造影（CAG）显示左主干病变的发生率为0.03％～0.04％，急诊PCI中占0.37％～2.96％；在日本CAG显示主干病变的发生率为1.1％；国内报道CAG显示左主干病变发生率为0.16％～0.35％。Hori等报告aVR和aVL导联 ST段抬高是左主干闭塞引起心肌梗死的一个重要的死亡预测因子。Barrabes等将775例首次发生急性心肌梗死（AMI）患者按ST_aVR是否抬高分为3组：ST段不抬高组525例；ST段抬高0.05～0.1mV组116例；ST段抬高≥0.1 mV组134例。3组住院期病死率分别为1.3％、8.6％和19.4％。Yamaji等的研究提示急性左主干闭塞患者的aVR导联ST段抬高越明显，病病率越高。

总之，临床左主干病变发病率不高，但危险性大，一旦闭塞，常常导致严重后果，甚至死亡。心电图能及时作出初步判断：①胸前导联广泛ST段抬高，加正后壁、下壁梗死、心房梗死和aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞；②广泛ST段压低( V_4-6、Ⅰ、Ⅱ导联) 再加上aVR导联 ST段抬高提示左主干病变引起心肌缺血。ST_aVR抬高，提示可能为严重左主干病变、LAD近段病变或严重3支病变，但要注意与其他情况鉴别。

　  　 

图1 额面六轴系统示意图　　　　　  图2 左主干病变的心电图鉴别（A. 左主干病变，ST_aVR、aVL抬高＞0.1mV，ST_aVR↑＞ ST _V1↑；ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}压低＞0.1 mV。；B. 左前降支病变，ST_{Ⅰ、aVL、V1-3}抬高＞0.1mV~0.4mV，ST _V1↑＞ ST_aVR↑，T_V2-3高尖，ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V5-6}压低0.1~ 0.5mV，QS_V1-3；C.右冠状动脉病变，ST_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}抬高0.2mV，ST_V3-5抬高0.1 mV，ST_Ⅰ、aVL压低0.1~ 0.2 mV）

图3 急性心包炎

    2012-1-11 11:32:10     访问数：4459
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