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今日练习 丁某，女，老年人。 退休后，所住房屋简陋狭小，闷热，夏季，频频汗出。8月下旬，因外感风寒而头痛、鼻塞、纳差、乏力。服药未除。 至9月9日，诸症加重。傍晚，骤发寒颤。天气燥热，但患者覆盖厚衣，仍寒颤不止。如此寒颤二小时左右，转为发热，身如热灼火燎，继则四肢抽搐。家人急送医院。 入院后测体温为40.5℃，治疗后惊厥解除，体温下降未清。之后每夜均寒热交作，服解热药体温可以稍退，他症如故。 9月13日晚邀余诊治。见发热恶寒，先寒后热，动辄汗出；口苦甚；两胁胀满不舒，常欲以手相揉；频频作呕，发热此已4天，前2日食后即吐出，近2日连连泛恶不吐；纳差，不思食。体温38.2℃。脉两关滑大，两尺寸俱俯，苔薄微黄而干。 处方：____汤，三剂。(留言处写下您的答案) 药后诸症皆愈，继以调气阴之药善后。 答案下期公布 上期答案：茯苓桂枝甘草大枣汤 注：答案非唯一，仅供参考 上期原医案 李某，男，60岁。 自述每因气恼或精神紧张时，自觉有一股气从脐下，或左或右向上冲逆，至心则悸动烦乱不安，至胸则憋闷呼吸不畅，此时须打开门窗、脱去上衣，能暂缓一时，甚时则满头大汗，有濒于死亡感，移时好转。中西屡治未愈，缠绵数年。 刻诊：面色晦暗，鼻头微黑，大解尚调，小便短少，时有排不尽感，舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦无力。此乃心肾阳虚，水寒之气上冲之奔豚证，治宜利水降冲。 方药：茯苓30克，桂枝15克，炙甘草10克，大枣15枚（擘）。7剂，日1剂。 嘱用“甘澜水”煎服。药尽而愈。 刘渡舟医案 奔豚病当用桂枝加桂为正治之方，刘老竟用欲作奔豚之苓桂甘枣而病霍然，诸生迷茫，求教于师。 老师笑答：其问甚善，孺子可教也。仲景之文，一定要读懂、读透，知常才能达变，掌握病机是关键所在，是患乃心肾阳虚，下焦水寒之气妄动，气水搏击、小便不利而致脐下悸动，水气上冲所经过的部位，必影响气机之有序运行，故而憋闷、悸动、烦乱等诸症生焉。 故方中重用茯苓、桂枝，其量超过其他经方，使利水、平冲之力更大，但又虑其伤津，故用大枣15枚与炙甘草共补脾胃、生津液，寓防于治。 又曰：欲作或已作奔豚皆可用苓桂甘枣汤治疗，但临证用苓桂甘枣必具脐下悸动上冲、小便不利、舌苔水滑、脉弦是着眼处，而桂枝加桂仅有平冲降逆之力，而无化气行水之功。 原文复习 《伤寒论》第65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 各家论述 《注解伤寒论》：本方用茯苓以伐肾邪，桂枝能泄奔豚，甘草、大枣之甘滋助脾土以平肾水气。煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。 《医宗金鉴》：此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。 盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。 仍以桂枝、甘草补阳气，生心液；倍加茯苓以君之，专伐肾邪；用大枣以佐之，益培中土；以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。 |
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来自： 李静曦 > 《8.经方练习医案》
