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大柴胡汤含有大黄已成目前的主流观点，该观点的支持论据是大柴胡汤证属少阳阳明合病或少阳病腑实证，但对方中配伍大黄的意义探究欠详。为了深入探索仲景学说的奥秘，揭晓大柴胡汤配伍大黄的本义，笔者不揣谫陋，陈述管见如下，以供同道参考。 《伤寒论》中有“伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之” (204条)之禁，故而部分学者认为大柴胡汤证禁攻，大柴胡汤中应无大黄。试问呕者断不可用大黄乎？大黄只为阳明病而设乎？《金匮要略》明言：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”再从大黄的用量分析，《伤寒论》中大黄从药量上可以分为4个层次，即六两、四两、三两、二两。不同药量层次在功效上各有所偏。传统观点认为，大黄后下“气锐而行速”，大黄久煎则“气钝而行缓”，而大柴胡汤中大黄仅用二两，又与诸药同煮久煎，其攻下作用可以说微乎其微，难怪近代名医张锡纯直言:“大柴胡汤中用大黄，诚不如用石膏也。”方中大黄之功在于清，其意昭然。 大黄不仅可用于攻下，亦可用于活血止痛。《伤寒论》 279条云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”此处加大黄之目的在于治疗“大实痛”。大柴胡汤证“按之心下满痛”的主要病机是“热结于里” ,方用大黄，旨在清除热结、活血止痛，与桂枝加大黄汤之意同，用以治疗“实痛”。《神农本草经》谓大黄:“下瘀血，血闭，寒热，破疒徵瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏。”《神农本草经》中仅有柴胡、大黄两味具有“推陈致新”之效，两药相配，其“推陈致新”之力更强，《医学发明》复元活血汤中柴胡、大黄同用以治疗跌打损伤、瘀血滞留胁肋之胁痛，意即如此，诚如张秉成所言“以酒浸大黄，使其性不致直下，随柴胡之出表入里以成搜剔之功” 。柴胡、大黄配伍“出表入里”之用，恰合少阳半表半里之机。 大黄可去有形实邪，亦可治无形热邪。柯琴云：“此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也。”无论大柴胡汤是治无形热邪或治有形实邪暂且存疑，欲晓大柴胡汤的归属及大黄用意，须先明阳明病提纲之本义。笔者认为胃家实之“实”，不管有形无形，均与虚相对，指邪气盛实而言，非空、无之反义。杜雨茂教授亦认为：胃家实的“实”指病邪盛实，燥热内炽之意。”故白虎汤证无形邪热之弥漫，属于“胃家实”；栀子豉汤证所述之热郁胸膈，并未与有形之热邪相结，亦属于“胃家实”。若将“胃家实”仅理解为大便结实，则阳明病何其局限也！邪热内盛皆属于实。笔者认为不管大柴胡汤证归属少阳阳明合病或少阳腑实证，方中大黄之用皆在于“实”，此与《金匮要略》中大柴胡汤证“按之心下满痛者，此为实也”之意相同。 综上所述，大黄之用，既可清无形邪热，又可下有形实邪。“仲景组方用大黄在多数情况下，对其功用而言并非尽在攻下燥屎，而有泻瘀、止痉、止血、消痞等功效”。欲其轻清者，大黄渍之可也；欲其峻下者，大黄后下方可；欲其和缓者，大黄同煎即可。大柴胡汤中配伍大黄不仅可以清泄实热，又能活血祛瘀，与柴胡配伍“推陈致新”以去实痛。如此理解，则大柴胡汤中有大黄的论据更为充分，其配伍大黄的意义更加清晰。 版权声明： |
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