恶性梗阻性黄疸术前胆道引流问题的探讨

炫五殇 2017-04-12

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恶性梗阻性黄疸是由于肝细胞癌（肝癌）、胆管癌、胆囊癌、胰头癌及壶腹部周围癌等恶性肿瘤的浸润、压迫导致肝内外胆道梗阻，以高胆红素血症、皮肤巩膜及体液黄染为主要临床表现的一组疾病 [1]。临床上对于无法手术切除原发肿瘤的恶性梗阻性黄疸患者，常进行包括手术胆道引流或介入胆道引流等姑息性治疗 [2]。通过胆道引流降低患者的术前胆红素水平可能有助于提高患者对手术的耐受能力。然而，对恶性梗阻性黄疸患者是否需要常规行术前胆道引流却仍然存在争议。本文结合本中心诊治经验和相关文献报道，对该问题进行分析和讨论。

一、恶性梗阻性黄疸的病理机制

恶性梗阻性黄疸患者胆汁无法顺利排入肠道，导致大量胆红素进入血液，形成高胆红素血症。患者在患有恶性肿瘤的同时并发高胆红素血症，可引起多器官、多系统的广泛病理生理紊乱，包括免疫功能损伤、肝功能障碍、凝血功能障碍、内毒素血症、肠道屏障功能受损和营养不良等 [3]。

二、恶性梗阻性黄疸的术前胆道引流方法

早期的术前手术胆道引流方式主要有胆管外引流术、胆管 - 空肠或胆囊 - 空肠吻合术、胆管 - 空肠引流术或十二指肠桥式内引流术等 [4]。之后相继出现了 ERCP 和经皮经肝胆道引流术（PTCD）等胆道引流介入技术，可以显著减少手术胆道引流导致的创伤，成为主流的术前胆道引流方法 [5]。ERCP术后易并发胰腺炎、胆管炎、胆道穿孔、胆道出血和支架移位等手术并发症。有学者认为与 ERCP 相比，PTCD 引流引起的手术创伤更小，并发症更少，胆红素下降速度更快 [6]。目前对于恶性梗阻性黄疸的术前胆道引流方法的具体选择尚无定论 [7]。

三、术前胆道引流的治疗效果

术前胆道引流可使恶性梗阻性黄疸患者的病理生理紊乱状态得到明显改善 [8]。对梗阻性黄疸动物模型的研究表明，梗阻性黄疸可引起实验动物的免疫功能、肠道屏障功能受损、内毒素血症和肝功能受损 [9]。梗阻性黄疸动物的免疫功能受损表现为巨噬细胞的功能减弱、血清炎症因子水平增高等。免疫功能受损可增加患者感染及肿瘤转移的发生率 [10]。肠道屏障功能受损可能由高胆红素血症引起的肠道上皮细胞增殖减慢及紧密连接蛋白表达减少所致 [11-12]。接受胆道引流后患者的肝功能受损情况和内毒素血症会得到显著的改善。胆道引流后机体炎症因子释放减少，免疫功能有所恢复，内毒素血症的发生可显著减少 [13-14]。同时，胆道引流可通过抑制肝细胞凋亡并减少肝内胆汁湖形成使患者肝功能改善。术前胆道引流也可改善除肝功能外的其他器官功能 ^[15]。术前胆道引流可纠正高胆汁酸血症对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴功能的抑制，也可以抑制高胆汁酸血症引起的心房钠尿肽水平的增高，并可以减少梗阻性黄疸引起的急性肾小管坏死 [16]。虽然术前胆道引流会使外科手术延迟4～6 周，但患者的生存率并未降低 [14]。

术前胆道引流对恶性梗阻性黄疸患者围手术期并发症发生率和死亡率的影响目前尚无定论 [17]。一些临床随机对照研究认为胆道引流并不能改善恶性梗阻性黄疸患者预后，反而增加了手术并发症的发生率、患者的死亡率、住院时间及住院费用 [18]。然而，循证医学研究认为上述研究纳入了较多已过时的治疗方案，从而得出了较低的肿瘤手术切除率和较高的围手术期死亡率，研究结果缺乏准确性 [19]。此外，大量临床随机对照研究发现术前胆道引流会引发较多并发症 [1-20]。

综上所述，术前胆道引流可以缓解高胆汁酸血症引起的病理生理异常，但具有增加恶性梗阻性黄疸患者发生围手术期并发症发生率的风险，所以笔者认为对恶性梗阻性黄疸患者不需要行常规术前胆道引流。