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本文原载于《中华放射学杂志》2017年第1期 胰头癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，其起病隐匿，发现时多已是晚期，难以根治性手术切除，预后差[1]。多数胰头癌患者常常因进行性加重性黄疸来就诊，而胆汁淤积导致特异性和非特异性细胞免疫功能损害，引起营养不良、代谢障碍，增加患者对感染和内毒素的易感性。胆盐在肾小管、心肌和胃肠道黏膜下沉积，易引起肾衰竭、心功能不全、胃肠道应激性溃疡、免疫功能低下等一系列严重并发症[2]。如不采取及时有效的治疗手段，多数患者会在短期内死亡。对失去根治性手术切除时机的胰头癌患者，解除胆道梗阻具有十分重要的意义[3]。笔者回顾性分析我院肝胆外科2010年6月至2015年6月失去手术切除机会且资料完整的胰头癌患者的临床资料，旨在比较经皮经肝胆管引流（PTCD）途径胆道金属支架置入联合125I粒子腔内照射与姑息性胆肠内引流术临床疗效差异。 一、病例资料 选取2010年6月至2015年6月符合条件的患者资料进行分析。本研究通过医院伦理委员会批准。所有纳入的患者术前均经腹部彩色超声检查，上腹部CT平扫及增强扫描，MR胆胰管成像（MRCP）以及穿刺活检明确诊断[4]。支架粒子组适应证[5]：不愿或不宜根治性手术的胰头癌引起的恶性梗阻性黄疸患者。手术组适应证：术前诊断无法手术根治切除或术中证实无法根治切除改行姑息性胆肠内引流的患者。支架粒子组及手术组禁忌证：（1）有严重脏器功能障碍不能耐受手术或介入操作者；（2）有严重凝血功能障碍者；（3）明确全身器官广泛转移者；（4）胆管梗阻严重，不能行胆道支架植入术者。本研究纳入46例经PTCD途径胆道金属支架置入联合125I粒子腔内照射，且有随访资料的胰头癌患者，其中男26例、女20例，年龄56.0~ 89.0岁，平均（71.6±11.4）岁。同期共59例胰头癌患者行姑息性胆肠内引流术，其中49例有随访资料的纳入本研究，男28例、女21例，年龄37.0~ 73.0岁，平均（63.7±8.6）岁。 二、设备材料及手术方法 1．设备材料： DSA设备为美国GE公司Innova3100型。胆道支架选用南京微创医学科技有限公司生产的镍钛形状记忆合金胆道支架及配套一次性使用胆道支架植入器。支架规格：直径8.0~ 10.0 mm，长度40.0~ 100.0 mm。125I粒子选用北京原子能高科核技术应用股份有限公司生产的MSI-125型密封籽源。粒子呈圆柱状，长4.5 mm，直径0.8 mm。源芯为含放射性核素125I的银丝，包壳为电子束或激光焊封的高纯钛管。放射活度为33.3 MBq，半衰期59.43 d。能量为27.4和31.4 keV X射线、35.5 keV γ射线。同时由于125I和银丝相互作用，释放出22.1和25.2 keV荧光X射线，均属低能辐射。留置引流管选用蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科和广州市凌捷医疗器械有限公司研制的一次性双腔胆道施源导管（简称'P'型管），并已获得国家专利（专利号zl.201320851456.x），规格10 F（图1）。其他材料如日本泰尔茂株式会社生产的超滑导丝、间隔导管，瑞士百多力股份有限公司生产的柱状扩张球囊等。 2．手术方法： （1）支架粒子组：入院后完善相关检查，介绍治疗方案，签署知情同意书，经检查无明显手术禁忌证患者，均在超声引导下行PTCD术。5~ 7 d后在DSA下行经PTCD途径胆道金属支架置入术和125I粒子置入术（图2,图3,图4,图5）。术中造影显示梗阻位置；经PTCD管送入导丝置换鞘管、单弯造影导管，配合调整导丝方向，使导丝通过梗阻部位到达肠腔。测量梗阻段胆管长度和直径，选用合适的金属支架，通过支架推送器植入。术中造影观察，如果金属支架扩张（或在球囊辅助扩张后）良好，则同期行125I粒子置入术。否则在金属支架自行扩张后择期行125I粒子置入术。将'P'型管作为125I粒子施源器，根据梗阻部位的长度，设计125I粒子在'P'型管内的分布。肿瘤所需植入粒子数量＝ （肿瘤长＋宽＋高）/3×5/每颗粒子活度。用消毒后的医用塑料管间隔125I粒子，一般粒子间距为0.6~ 1.0 cm，尾端封闭。将内含125I粒子的'P'型管置入支架腔内计划照射治疗部位，外周固定后从侧腔外接引流袋。（2）姑息性手术组：49例患者入院后完善相关检查，介绍治疗方案，签署知情同意书，经检查无明显手术禁忌后行姑息性内引流手术（胆囊切除＋胆肠Roux-en-Y内引流）,3例同时行淋巴结活检、2例行肿瘤活检和腹膜后淋巴结活检。 三、术后随访 患者术后1、3、6个月入院复查血常规、生化常规、肿瘤标记物[癌胚抗原（CEA)，甲胎蛋白（AFP), CA153、CA19-9、CA125（女)，男性前列腺特异抗原(PSA)]、腹部彩超，术后3、6个月复查腹部CT，比较手术前后患者症状及肿瘤大小变化情况。支架粒子组还需观察支架是否通畅，125I粒子是否移位、脱落。待125I粒子无治疗作用效果（6个月）后，按患者意愿予以更换粒子继续行腔内照射治疗或拔除'P'型管。废除的'P'型管及粒子交由我院核医学科集中处理。记录患者病死时间及原因。 四、统计分析 全部数据使用SPSS 19.0进行统计分析。分析比较两组患者术前、术后1、3、6个月血白蛋白（白蛋白）水平、黄疸及肝功能改善情况，肿瘤大小变化情况。计数资料采用χ2检验。组内计量资料采用配对t检验。组间计量资料先用方差齐性levene检验(F检验)，若方差齐，采用两独立样本t检验，若方差不齐，则采用t'检验，并绘制生存曲线，检验水准α=0.05。 一、两组患者手术前后肝功能变化趋势及并发症情况 1．支架粒子组： 同期行125I粒子置入患者40例、术后1周行125I粒子置入者6例，手术均成功。术后黄疸均逐渐消退，皮肤瘙痒等症状逐渐减轻并消失。（1）肝功能：术后肝功能较术前明显改善（表1），差异有统计学意义。术前血总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转转酶（AST）、ALB，与术后1个月相比t值分别为-16.883、-13.212、-7.181、-10.908、-13.709、7.615，与术后3个月相比t值分别为-18.291、-14.299、-9.778、-12.821、-16.719、13.786，术后6个月相比t值分别为-17.939、-13.980、-9.530、-12.619、-16.260、11.209，P值均<0.01。（2）术后并发症及处理：15.2%（7 6）患者手术后出现并发症。其中5例为胰腺炎表现（2例伴随严重电解质紊乱），经2~="" 7="" d生长抑素及对症治疗后治愈；2例出现胆道感染，经3~="" 6="">125I粒子放射治疗有关的并发症及死亡。（3）住院费用：支架粒子组平均住院费用为（38 453.0±7 282.0）元。 2．手术组： 49例手术均成功。患者术后黄疸均逐渐消退，皮肤瘙痒等症状逐渐减轻并消失。患者术后肝功能明显改善（表1），差异有统计学意义。（1）肝功能：术前TBIL、DBIL、ALP、ALT、AST、ALB与术后1个月相比t值分别为-16.245、-14.501、-5.882、-9.744、-9.987、5.649，与术后3个月比较t值分别为-16.791、-15.063、-5.931、-9.417、-9.660、7.850，与术后6个月比较t值分别为-15.945、-14.330、-3.017、-7.632、-7.476、3.462，P值均<0.05。（2）术后并发症及处理：12.2% （6/49）患者手术后出现并发症，切口液化4例，经清洁换药二次缝合治愈；胃瘫1例，使用胃肠动力药物、胃肠减压、营养支持等治疗后痊愈；胆肠吻合口瘘1例，通过穿刺引流、对症支持治疗后治愈。（3）住院费用：手术组平均住院费用为（43="" 057.0±7=""> 3．两组比较： 两组患者术后黄疸均减轻，肝功能改善。但是，术后3个月两组患者血胆红素、转氨酶均呈上升趋势，手术组的上升幅度比支架粒子组更大，差异有统计学意义（表1）。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.15 ，P>0.05)。支架粒子组平均住院费用少于手术组，差异有统计学意义（t=2.759 ，P0.05）。 二、两组患者术后肿瘤变化趋势和比较 1．支架粒子组术： 患者术后3、6个月肿瘤体积较术前增大（表1）。术前肿瘤最大径、最小径，与术后3个月相比t值分别为1.183、1.813，差异均无统计学意义（P均>0.05）；与术后6个月相比t值分别为3.763、3.484，差异均有统计学意义（P均<> 2．手术组： 患者术后3、6个月肿瘤体积较术前明显增大（表1）。术前肿瘤最大径、最小径，与术后3个月相比t值分别为5.953、6.008，与术后6个月相比t值分别为12.763、11.927，差异均有统计学意义（P均<> 3．两组比较： 术前两组肿瘤大小差异无统计学意义，术后两组肿瘤大小均较术前增大（表1）。但手术组肿瘤增长更为明显，两组差异有统计学意义（表1）。 三、两组患者生存期及比较 1．支架粒子组： 本组46例全部得到随访，随访时间为4~ 24个月。随访期内26例患者6个月后更换粒子，2例患者12个月后更换粒子。8例患者分别在术后3~ 9个月出现'P'型管意外脱落，2例脱落后及时行再置入术、4例再置入失败、2例患者家属放弃再置入。7例患者在首次粒子植入后5～ 16个月再次出现胆道梗阻，5例再次置入金属支架及125I粒子，2例放弃治疗。截至目前，7例患者存活，39例病死，其中6个月内病死3例、6~ 12个月内病死25例、12~ 24个月病死11例。其中31例死于晚期恶性肿瘤的转移及全身脏器衰竭，4例死于十二指肠梗阻致不能进食，2例死于消化道出血，2例因心脏骤停死亡。Kaplan-Meier生存曲线分析，治疗组患者平均生存时间为（12.8±0.8）个月，中位生存时间13.0个月。 2．手术组： 59例患者中49例获随访，失访率为16.9%。随访时间4~ 24个月。截至目前，49例患者均病死，其中6个月内病死5例、6~ 12个月内病死29例、12~ 24个月病死15例。其中36例死于晚期恶性肿瘤的转移及全身脏器衰竭，8例死于十二指肠梗阻不能进食，3例死于消化道出血，2例死于肺部感染。Kaplan-Meier生存曲线分析，治疗组患者平均生存时间为（9.1±0.5）个月，中位生存时间8.0个月。支架粒子组患者的平均生存时间显著长于手术组，差异有统计学意义（t=-3.49，P0.01)。两组生存曲线见图6。 临床上解除胰头癌引起的梗阻性黄疸的常用方法有外引流和内引流。相对于外引流，胆汁内引流更能符合人体正常生理结构，肠肝循环、机体代谢及免疫功能可以逐渐恢复正常，感染率明显降低[6]。胆肠Roux-en-Y内引流术是姑息性胆肠内引流术的常用手术方式，此手术方式效果确切。本研究中，49例患者姑息性手术后1、3、6个月胆红素较术前显著降低，肝功能显著改善，术后并发症较少（12.2%）。但由于缺乏对肿瘤的抑制作用，术后3、6个月肿瘤的最大径和最小径较术前显著增大。另外，开腹胆道内引流手术易造成术中出血，手术时间较长，创伤大，患者术后恢复较慢[7]。对于那些年龄偏大不能耐受手术、术后复发转移、晚期的恶性肿瘤致使的恶性梗阻性黄疸，开腹胆肠内引流术很难获得成功。 相对于姑息性胆肠内引流术，经皮胆道金属支架植入术具有创伤小、无绝对手术禁忌证、可重复治疗等优点，是治疗胰头癌伴梗阻性黄疸的较佳选择[8]。但是随着肿瘤体积逐渐增大，金属内支架会再次出现不同程度的狭窄或者阻塞[9]。125I粒子放射性治疗是通过施源器或外科手术等方式将封装好放射性125I粒子植（或置）入到人体肿瘤组织中或附近，长期、低剂量照射肿瘤组织以达到放射治疗目的。其优点是微创、持续有效照射、靶区剂量高、易于防护[10,11]。有研究[12,13]证实：125I粒子的照射可以有效抑制肿瘤生长、延长支架的通畅时间。本研究显示：两种手术方法均能在短时间内有效减轻血清胆红素水平，缓解症状，改善肝功能。术后3个月，两组患者胆红素、转氨酶均出现上升趋势，手术组的上升幅度比支架粒子组更大。在并发症发生率方面，两组差异无统计学意义。在平均住院费用上，支架粒子组明显少于手术组，差异有统计学意义。在支架粒子组因为有125I粒子照射的抑制作用，术后肿瘤体积增加较手术组缓慢，生存期较手术组长。本研究中，支架粒子组使用的'P'型管能够能自由调整粒子的分布，做到精确放疗；术后6个月可以更换粒子，避免患者遭受反复穿刺；副腔可以随时开放，达到外引流及胆道腔内冲洗等目的。然而，在实际操作中，因为胰腺癌位置较深，肿瘤体积不规则，粒子照射范围有限，会出现粒子育区，随着肿瘤体积不断增大，盲区会逐渐增大。为了能更好地抑制肿瘤生长，笔者也尝试在彩超引导下行胰腺癌实体瘤125I粒子植入，其远期疗效有待于进一步的多中心、大样本量的前瞻性随机对照研究来证实。 综上所述，对于胰头癌导致的恶性梗阻性黄疸，尤其针对高龄、失去手术机会或不能耐受手术的胰头癌患者，经PTCD途径胆道金属支架置入联合125I粒子腔内照射能够有效减轻黄疸、改善肝功能、抑制肿瘤的生长速度、延长患者的生存时间，不增加手术风险及术后并发症，效果确切，是一种安全有效、创伤小、易于操作的方法，值得在临床上推广。 利益冲突 利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料和药物企业的影响 参考文献（略） （收稿日期：2016-08-11） （本文编辑：高宏 ） |
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