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第二部分 腹诊的要素 一、整体要素 1、 腹形 腹形，指得腹部形态，是最直观的腹部表现，对于判断患者整体的气血虚实强弱有帮助，也是确定具体腹证的要素之一。 腹形主要分两个方面，一个是腹部的宽度，一个是腹部的高度。 腹部的宽度，即左右腹侧壁之间的距离，其距离的宽窄往往与人体骨架大小有关（个人认为取决于肋骨的宽度和腰椎的高度，且后者更重要），也就是先天性的，是由先天体质决定的，与后天营养及疾病关系不大。 一般来说，腹形宽者，多体质偏实，腹形窄者，多体质偏虚，但这只是相对而言，还需要结合其他要素以及舌脉才能最终确定。 腹部的高度，即腹部高点（一般为脐）与剑突—耻骨联合连线水平的关系。高于这一连线的即高，低于这一连线的即低。腹部高度与先天体质、营养状况、疾病都有关系。 一般来说，正常人腹部高度多偏高一点。腹形过高者，多体质偏实，或实证，腹形低者，多体质偏虚，或虚证。但这只是相对而言，也要结合其他要素以及舌脉才能最终确定。西医腹诊中也有类似的说法，如舟状腹，描述的就是腹部明显低于剑突—耻骨联合连线水平，这是恶液质的表现，与中医也是相通的。 在临床记录中，腹形是首先记录的，一般，我把腹部宽度分3档，描述为宽、中等、窄（图6），把腹部高度也分3档，描述为平、满、瘦。但要注意这里的平，其实是正常人腹部微凸的状态，满是明显高于平的状态，而腹部高点与剑突—耻骨联合连线水平齐平或偏低，就要称为瘦了。对于腹部明显的高凸，也可直接写为“腹满如鼓”，明显的凹陷，也可直接写为“舟状腹”。
图6 三种腹形 至于腹宽和腹高其每个档位怎么界定，我并没有具体的数值，我查阅的有限的汉方文献中也没有见到对此量化的定义。我觉得临床上病人见得多了以后，心里自然是有数的。但如果要做课题的话，具体的量化仍然是必要的，这有待补充。 2、 腹力 腹力是指用手按压腹部时，腹部的抵抗力，也是用于判断气血虚实的指标，是确定具体腹证的要素之一。 关于腹力，汉方医家一般把中上腹的腹力与下腹（小腹）的腹力分开论述，当言及腹力时，多仅指中上腹腹力，而下腹部腹力往往有单独描述（小腹力低下、小腹不仁、小腹坚满等）。为什么这样做呢，是因为中上腹的腹力多体现脾胃气血的虚实，而下腹部腹力多体现肾气的虚实，故分而论述。我在此也遵从此法，此处指腹力，单指中上腹腹力而言，关于下腹部腹力，在小腹不仁、小腹拘急中再具体论述。 腹力的测定，我用的方法是术者掌心对准患者肚脐，四指伸平并拢，与手掌处于同一平面，指掌同时用力下压，体会手底下的抵抗感。在部分腹直肌过度紧张的患者中，上述方法可能会因为腹直肌的影响而不准确，此时，可以用三指（食、中、无名指）沿着腹直肌外缘向其内下方探按，以窥测腹部抵抗，了解真实腹力。 汉方医家把腹力分为5个等级，从弱到强分别记为1到5。我记录时，一般分为弱、中等、强3档，对于稍弱、稍强者，也常记为稍弱、稍强，所以也可以说是5档。 同样，对于具体档位的量化定义，也是没有的，但我可以举例说明腹力最强和最弱的判断方式，腹力最强时，手掌下的抵抗力很强，感觉像按压一个充满气的皮球那样，难以按动。腹力最弱时，手掌下空虚无力，如同按棉花一般，如果患者同时腹瘦的话，常常很容易在脐稍上的位置按到一块硬物，这不是别的，正式后背的脊骨。 前以述及，腹力与脾胃气血虚实有关，一般来说，腹力越强，越多实证，多气滞血瘀的情况，腹力越弱，越多虚证，多气虚血亏的情况。正常人的腹力应该是中等的，当然由于体质的差别，体质强者腹力强，体质弱者腹力弱，这也是常常见到的。 腹形和腹力综合考虑，一般就可以基本判断患者的气血虚实了。下面举几个常见的情况，这几个情况可以见于健康人，也可以见于病者，见于健康人的，可以判断其体质的强弱虚实，气血的通滞盛衰，见于病者的，多了可以判断体质及气血外，这些腹部情况往往是某个方证的腹证的一部分，下面每种情况都会列一两个具有此典型腹证的方证，以便理解。但是，要说明的是，腹证同脉证一样是千变万化，组合繁多的，下面的腹证的方证，只是典型或常见情况，不能生搬硬套，仍要四诊合参才可最终定方。 （1）腹宽满，腹力强 见于健康人的话一般来说，体现了气血的充实，是体质强健的表现，如果是病者，其人多患实证，多属气血壅滞，尤其壅滞于于腹部。防风通圣散证的腹证就是这样的，《汉方后世要方解说》中，防风通圣散条下“本方适用于肥胖卒中体质这，对于食毒、水毒、风毒等一切自家中毒物郁滞盛实者。本方正证，皮肤比较黄白，脉充实有力，常常便秘，重型肥胖之鼓腹，以脐为中心充满病邪者。”描述的就是这种腹证。这种腹部者常常伴有便秘、腹胀，同时会出现毒热上攻或外发导致的痤疮、皮疹等皮肤病，黄煌教授将这种体质称为“大黄体质”，这种腹部称为“大黄腹”，是很形象的。 在腹宽满，腹力强的稍轻证中，即程度达不到防风通圣散证或“大黄腹”时，特别是同时伴有腹部压痛或腹直肌紧张时，我喜欢运用大剂量白芍来治疗相关疾病。例如临床上这种腹证的腹胀，常常单纯用理气药效果不好，我多用四逆散重用生白芍30g，或桂枝加芍药汤中生芍药用30g，多能取效。汉方中，芍药并不是一味养血药，其主要作用是缓急止痛、破阴结、除胀满。重用白芍能够通肠胃，甚至可以造成腹泻，《伤寒论》中太阴病腹痛有桂枝加芍药、桂枝加大黄两方，后面更言“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之···”，也反向说明了这一点。 （2）腹宽满，腹力弱 见于健康人的话，多属体质一般，或偏气虚的，如果是病者的话，多脾虚湿盛。这一腹证虽然腹部宽满，乍一看像是实证，但腹力弱，本质是却是虚证。这种腹证的腹宽满，其实是由于腹部脂肪堆积而成的，汉方医家把这种情况称为“水肥”，类似于我们所说的虚胖。这是由于脾胃气虚，不能运化水湿，导致水湿停聚于焦膜腠理引起的。防己黄芪汤证的腹证就是这样的，《汉方临床》（2卷）中大塚敬节对此有过描述“防己黄芪汤证···虚胖之妇女有此证···腹诊，全腹膨满，但无抵抗和压痛，按之软弱。”这种腹部者常常伴有劳累乏力、肢体水肿、多汗、关节痛等症状。大便可溏可秘，不应作为鉴别依据，这种水肥型腹的便秘，是由于气津不运引起的，运用大黄等攻下只能图一时之快，我曾用防己黄芪汤加藿香、荷叶治疗过一例这样的便秘，效果很好。黄煌教授将这种体质称为“黄芪体质”是对的，但不应局限于黄芪，诸如白术、茯苓、泽泻等祛湿利水药物都可以运用，在阳气不足时，附子也是必要的。 （3）腹窄瘦，腹力弱 见于健康人的话，体质多是虚弱的，气血都虚。如果是病者的话，一般来说，多是虚证了，由于气血虚衰，腹部肌肉、脂肪失去营养供给而萎缩所致。许多治疗脾胃气虚的方子都会有这样的腹证，如四君子汤、六君子汤、补中益气汤汤等。这种腹证，多伴有胃内停水（振水音），脉亦多软弱无力，是比较好鉴别的。但是，患者有时的有些症状会有迷惑性，比如这类患者会出现便秘，但这种便秘，是绝对不能用大黄之类泻下药物的，否则会引起暴下不止或腹部剧痛，就连白芍也要慎重使用，这类便秘，是由于气虚津停引发的，可以使用补中益气汤加益母草，这是陈潮祖老先生的经验。还有一种此种腹证的便秘，与上面不同之处在于虽然腹瘦力弱，但是患者自觉在心下有痞满感，医生按之可有痞硬，也可濡软，但不会毫无抵抗，与他处不同，同时常见腹部蠕动不安，可见胃型，常伴嗳气，这种情况也是不能用泻下药的，但使用补中益气汤加益母草效果不一定好，反而有可能加重胀满嗳气的症状，这是因为此种便秘是水气停聚于心下胃脘，不能下达肠道引起的，与补中益气汤气津停滞于腹膜三焦不同。这种便秘是要使用旋复花代赭石汤或者理中汤加代赭石（理中汤加代赭石的经验来自与大塚敬节的《汉方诊疗三十年》的医案“顽固的烧心症”，此案值得反复揣摩），代赭石有下气镇静的作用，能缓解胃、肠管的紧张状态（蠕动不安），缓解幽门痉挛（胃内停水）。 腹窄瘦，腹力弱如果同时存在腹直肌紧张，往往这个腹力的判断受到干扰，具体纠正方法前面已经讲过了。这种腹直肌紧张与腹力弱同时存在时，往往拘急腹直肌浮与腹壁表面，汉方把这种情况形象的称为“腹肌浮拘”或“腹皮拘急”。这种腹证常可以在小建中汤证中见到，是虚弱的腹证。小建中汤由桂枝加芍药汤加饴糖构成，前面已经讲过，桂枝加芍药汤是用于偏实满的腹的，而小建中汤则是这种瘦弱腹，一实一虚，多了个饴糖而已，因此，饴糖在这里的作用就很关键了，饴糖一则能补虚强壮，一则能缓急止痛解痉。可以说，饴糖才是小建中汤的灵魂，或者是建中的灵魂（大建中汤也有饴糖）。大家可能受黄煌教授的影响，认为芍药是解痉止痛的关键药物，而误把芍药当作主药，进而忽略饴糖的使用，我认为，这是片面的，因为只有腹痛反射到腹壁，引起腹肌拘急紧张或腹壁压痛，这种腹痛才是芍药的使用指征，而汉方中小建中汤的腹证还有一种是腹痛但腹柔软无力而无腹肌拘急的（见矢数有道《东亚医学》23号男子虚黄案；大塚敬节的《汉方诊疗三十年》肠套叠术后引起肠扭转案），这就不是芍药的腹证了，而用小建中汤取效，应该归结于饴糖的作用。另外，大建中汤的“腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”，这种肠梗阻、肠扭转引起的局部肠管积气扩张的疼痛，也是依靠饴糖来缓解而非芍药。 （4）腹窄瘦，腹力强 见于健康人的话，体质多是一般或偏好的，可以见于长期健身者。如果是病者，多是虚实夹杂，即体质本虚，但夹有实邪。这类腹证中，有一个比较特殊的类型，这种人常常伴有腹直肌很紧张，腹部沿肝经有敏感带，怕痒，往往因此难以进行腹诊，这是汉方体质学中所谓“腺病质”的其中一种表现（日本汉方对于体质分类，常见的分法有腺病质、筋骨质、瘀血质，每类又有细分，这边不详细讲了）。我对这种腹证的理解是脾胃本身不足，同时伴有肝经气血不足、郁而不畅，但肝气又有虚性的亢奋。日本一贯堂医学有著名的腺病质三方——柴胡清肝汤、荆芥连翘汤、龙胆泻肝汤（这三方均是一贯堂自家方，与《外科枢要》柴胡清肝汤、《万病回春》荆芥连翘汤、《医方集解》龙胆泻肝汤虽同名但具体药味有差异，应该说是一贯堂在此三方基础上加减而成的），其描述的腹证就与此相近，这三方都是以温清饮为基础（即黄连解毒汤合四物汤）加味的，以药测方的话，功效应该是清热、和血、解毒、泻肝为主，但从我个人临床来看，这种腹证的患者，多数脾胃都有寒的，根本无法使用一贯堂三方，治疗起来也颇为棘手。这可能与我在脾胃病科有关系吧。因此这三方我实在不会用，也无法跟大家讲更多了。具体想学习这三方的话，在矢数格的《汉方一贯堂医学》中有详细论述，可惜目前此书没有中文译本。另外，这三方在矢数道明的《临床应用——汉方处方解说》中也有简介，大家可以看看。??? |
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