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昨天有人问我，治疗肾病，为什么有时会重用茯苓200克，而有时则不用。这就要考虑到一味中医在临床应用中的多方面问题，一是对证，二是此药的特殊性，三是病情的轻重程度，四是病人身体的耐受性。所以造成临床治病用药就要综合各方面来考虑，下合适的用量，才能起到最理想的治疗效果。 对于用药的对证，这是一个大学问，对证，不等于对症。证是病情的主要核心矛盾，而症则是病情的一个外在表现。比如病证是气虚，那么病症就是见神疲无力、短气懒言、脉弱等外在的症状。但是现在病人判断医生的水平，是以医生缓解外在的自我感觉症状速度为主要依据，某医生能最快的速度把病人的不舒服缓解，这样的医生就是在病人眼中高水平的医生。于是就造成了很多医生治病只看到病人的症状，而不去考虑疾病的主要矛盾。 同一个所表现出来的症状，其病证只有一个，但是这个主要矛盾下面，还会有第二矛盾、第三矛盾。2013年，有一个更年期崩漏的病人来找我治，见潮热、自汗、失眠、心烦、胃痞胀、便秘、夜尿频，腰背酸痛，肩关节疼痛，手心发热。脉细数无力而偏弦涩，舌淡又有数粒火红的瘀血点。这样的病情就很麻烦了，看起来症状一大堆。但从中医的医理去分析，还是可以把这些症状进行区别归类。肾主生殖，年龄五十来岁，这是天癸将绝的表现，根本在于肾气亏虚，无力固摄才会出血不止，这是病人来治病的一个最主要问题。久出血，则阳气不守而上浮外越，所以见失眠、心烦、自汗、手心发热；夜尿频、腰背酸痛也是肾虚的表现；肩关节痛，主要在于精血亏虚无力涵养的不荣而痛，精血亏虚，血脉不充所以瘀，又造成不通的痛。所以病情的主要矛盾是肾气亏虚，治疗自然以这个为核心对待，用固精填精药为核心。上有浮热，加清养药，以使肺气肃降；有瘀热，用一两味清透药通利血脉。见胃痞，加一两味理气运中药。 说到这里，大家都会觉得很明白了，可以选择药物了。但是还不行，因为还要考虑每一味中药的特殊性，比如固肾填精药的选择要看天气的变化而定，下雨潮湿要少用枸杞子等滋腻药，因为病人已见胃脘痞胀的中焦不运，选药上就用菟丝子为宜，但是病人是秋天大燥来诊治，则用重用枸杞子为宜。而健运中焦药的选择也一样，雨天用苍术，晴天用白术。清肃肺气的也一样，天气干燥可用麦冬，而有湿则用黄芩，比如近来本人治疗的病人，大多清肺药就选用黄芩而少用麦冬。虽说病人肾气亏虚，但是用菟丝子、枸杞子固养下元，脾胃和肺方面还得燥化些，一是因为浙江近来下雨天气湿，二是考虑到春天气机升发的问题，中上两焦用药过于滋润不利气机的升发，春天总是春天，人总是要顺应自然。如果怕气机升发太过，可以再加白芍收敛，脾胃的运转还得正常化。学五运六气，不是为了场面上的吹牛皮，而是要灵活的落实到临床治疗中。所以，对证选药，不是看到阳虚症状出来就附子、肉桂来温；看到气虚症状出来就人参、黄芪来补。本人接手的病人，特别是网络上找来的，都是久治不愈的病人，一大堆药方，一路看下来，有的治疗方向是对路的，一些细节问题也考虑到的，但是选药上就不行了。于是病还是没治好，比如脾虚外感，用补气药加风药治疗，思路上是对的，但是如果是挟湿呢？就不要去用麻黄了，而得用苏叶来代替为好，因为麻黄不能化湿，而苏叶能运中化湿。 都说中医用药之秘在于药量，这是有理的，不同的药量，所产生的效果是不一样的。比如大黄，1-3克，在于降腑气；用5克起，阳虚之人会见到开始腹泻；用10-15克腹泻的作用就很明显了；用20克以上，在于逐热毒、逐瘀闭。麻黄用1-3克在于提气机，用10克以上，在于振奋阳气。所以风药的应用，“补中益气汤”等用于升提气机都是用一点点，不用多，主要还是用人参、黄芪的补气药，在大剂补气的基础上用一点点，而治疗外感则重用。常气有人用柴胡治疗乳房病，起手就是十克，十五克的下，谓之疏肝，我认为是发散了，只会使气血更加耗损。有时病人见气虚脉弱不出，我常在大剂补气固肾的基础上，加一两克麻黄，有些人看不懂，这不外是稍稍的促使气机的升发。比如近来我会在应用补气升提时，会重用黄芩二三十克，有人谓为解毒，这不外是取黄芩的寒凉之性制约黄芪的升浮之性。一听到李东垣就谓为补土，不去看他的原著，不去深入研究他的气虚发热诸多理论，这是无知的表现。本人用燥用麦冬，湿用黄芩，有时还会用益母草、丹参、郁金等凉性的药来制约黄芪的升浮之性，就是源于东垣老人的思想。有时会用黄芪、干姜、苏叶的配合来治疗外感风寒，这是源于“麻黄汤”的理论，麻黄汤中用桂枝和炙甘草辛甘化阳来扶内元，用麻黄散外寒，因江南多湿，病人气多虚，我用黄芪代炙甘草之腻，用干姜温中来代桂枝，虽说也是辛甘扶阳，但是和桂枝、炙甘草的配合就大不一样了，我这样的配合，补益力要大，并且药力偏于内。多湿不用麻黄而用苏叶，也是取其对内能运中化湿，对外能散寒解表。 所以临床治病的选药，在治疗思路正确的前提下，这是灵活多变的。 对于具体某一药来说明中药的临床选择，我们还是拿上文的茯苓来说吧，茯苓是一味渗利药，现在教科书《中药学》把茯苓归入利水药中，从历代名医的临床应用来看，茯苓的确是一味利水药，所以应用茯苓，必定是要看到身体浮肿、舌淡胖、水样滑腻苔、脉弦涩浊等，有水湿阻滞的表现才能应用。如见舌干红无苔、脉细数的阴虚证再用茯苓利水，这只会使阴血更伤，病情更重。但是利水药很多，茯苓和其它的利水药有些什么不同的地方？从《伤寒杂病论》中应用茯苓来看，主要应用在“悸动”（有心悸动、脐下悸动）方面，这是茯苓和猪苓、泽泻、防已等利水药最大的应用区别（可以把《伤寒杂病论》中关于应用茯苓的和其它利水药的条文摘录到一块进行比较，这样的方式来理解《伤寒杂病论》的用药规律，是有效的方法）。另外从后世医家应用茯苓的临床症状上来看，还用于“宁神”方面，而其它利水药则无宁神方面的记录。另外茯苓一药，还讲到用于补益方面的作用。李东垣说“淡以利窍，甘以助阳”，王好古称“能秘真元”张石顽说“能守五脏真气”。另外，《直指方》、《普济方》、《局方》等书中都用茯苓治疗遗精。由此可见，茯苓的利水作用并不是很强，还有一定的补益作用。心脏病人的水气凌心，还有一些肾气化不利的水肿，其核心病机都是肾阳亏虚，要知道利水是伤阳气的，综合茯苓上述功能，于是重用茯苓。而不是一见水气病就商陆、大戟等药来治疗。虽李时珍说茯苓有发表作用，但是总是利下之性，所以对于对于清阳下陷，虽见有水湿的病人反而不利应用茯苓，以免阳气更下陷，而是应用燥化湿邪、芳香醒脾运转中焦气机，使气机运转而消除湿邪。而面对去年冬天过暖不藏精，脉见沉细弱的病人，现在春天阳气升发，见湿也不能应用茯苓，以免气机下陷，而要用运化中焦为宜。至于应用茯苓临床上的应用量，这就很难用具体的数字来说明了（西医用体重来定用药量，这也并不可取，因为同样的体重，体质不一样，所以西医治病，真的要达到理想的治疗效果，也是辨证论治的。西医师也有水平高低之分，这全在医生平时的细心总结上做文章。如果不细心总结，见病治病，行医一辈子也是庸医。常看到很多老医生，一辈子也只会用抗生素治疗，其它一无是处。所以不论是中医还是西医，不见得老医生就是好医生。）但从水气凌心和水肿病来看，脉越见弦数，说明水邪越重，所以茯苓的用量要越大。病人身体的耐受性方面，也是通过医生的细心观察，看病人的元气强弱程度来定量，如果病人水湿很重，并见元气溃败，在重用茯苓时，就得配合野山参、附子等补气温阳药一起治疗，而不是单一的应用茯苓。 治病不易，常常是医生看最对的药方，也不见得能把病治好。因为人太多变了，病人的饮食、情绪、起居、衣着等等因素都会直接影响治疗效果。记得2006年，我在杭州跟周亨德老师学习时，有一个脾胃不好的老人，周老师久治不愈，一次和病人谈话，病人说她一直在服绞股兰。现在网络盛行，很多关于养生的小道消息到处都是，病人不知，见到小道消息上讲什么好都会去弄来吃，吃对路了，对疾病是有一定的帮助，但不对路以至于是相反的，那就是有最好的医生治疗也达不到理想的治疗效果。 本人从众多病人仔细观察着治疗效果（我也会有误诊，也会有失手，但我所观察的病人都是一些治疗时间较长，并且取得理想治疗效果的人），医生和病人的配合各占一半，疗效的一半是医生的水平，另一半是病人的配合。差不多这个比例。 中药是药食一体的，药有五味四气，食物也一样有五味四气，所以研究中药就是研究食物。比如脾胃虚寒的胃痛之人，一边在吃药治疗，一边天天吃西瓜、吃梨子等寒凉的水果，疾病怎么好得了。当然病人见病没治好来骂医生是常态，但这样的常态是越少越好。我以前也时常会和病人说些关于健康方面的内容，可是病人反而觉得我想从他那里得到什么一样。渐渐的也就不再来说了，会看的看点去，不会看的也就随缘。以前会骂病人，还是在为病人着想，现在不来骂病人，是把病人放下了。 不会治病的人是不懂养生的，因为天下没有无病之人，打着养生旗号的人来大谈中医如何养生，得打个问号。
吴南京 2017年3月13日星期一
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