|
在心理学的临床实践中，主要分为心理评估和干预两部分。而在我们国家的临床实践中，心理评估并没有得到足够的重视。有一些证据告诉我们，临床心理评估其实十分重要。2003年一个关于临床药物的研究表明，精神医学上的药物只对特定的精神障碍有效，正确的诊断就非常重要。同理，心理咨询领域也需要正确的心理评估。随着《中国精神卫生法》的颁布，中国的心理治疗团队可能将逐渐形成，我们也可能被收编其中。团队编制基本是以临床心理医生为领导，还包含心理咨询师、心理理疗师、护士、营养师等等。作为心理咨询师，临床心理评估可能是我们能够为团队做出的最大贡献。 本节课将主要讲述临床心理评估的基本知识 1：心理评估的概念 2：心理评估的来源 3：心理评估的六大步骤 4：心理评估的方法 1：临床心理评估的定义 简单的说心理评估是收集有关来访者个人和其所处环境的信息，这些信息是主要为了未来能制定出最有效的援助方针所准备的，也有助于建立良好的资访关系，因为心理咨询的第一次访谈往往是用来做心理评估的。而在第一次访谈当中，我们与来访者建立信任关系肯定是十分重要的，同时我们要通过良好的关系，来激发来访者的治疗动机，并观察来访者身上可能存在的自杀或伤害他人的风险，并判断我们是否需要及时进行危机干预。 在第一次访谈中，我们要利用好这50-70分钟时间，我们一定要建立良好的资访关系，在这方面我们需要深入学习人本主义流派疗法，卡尔·罗杰斯创立的来访者中心疗法也是我们的必修课。大家所熟悉的来访者中心疗法中的倾听、共情、同理心、和无条件的积极关注，都是心理访谈的基础。 在第一次访谈即将结束的时候，我们需要做两个重要的决策： 来访者需要心理干预么？——明确来访者不适应的状态到底是什么，原因是什么，问题点在哪里。 如果需要干预的话用哪种方法干预比较有效？——解决问题的理论和技术。而在心理评估当中，我们的立场和坚持的理论流派，决定了我们需要收集什么。我们并没有时间去全面收集一个人的所有信息。 2：心理评估的来源 心理评估（Assessment）首次在第二次世界大战中，在美国的哈佛大学中被应用，希望通过心理学的测量方法来选拔出能够执行机密任务的人员。最初它并不具备病理研究功能，它不是用于区分人的异常性的，而是分析人的人格特质从而选拔适合的人才。 自然现在的心理评估中，我们不仅需要辨认来访者是否具有精神病理，符合某一项疾病的诊断标准，还要评估他的人格特征，发育水平，智力水平以及社会家庭职场学业等环境中能够对他产生影响的因素。 3：心理评估的6大步骤： 从印象上来讲，我们在日常生活中就会形成对他人的印象，并形成我们自己的判断。大多数没有学过心理咨询的人，并不会思考这种印象是怎样形成的，因为这是一个自动化的过程。然而我们作为心理咨询师，我们对于我们的来访者也会形成印象，但是要遵从一个精心设计的系列程序，去除更多主观色彩，依据某个理论体系和系统程序来对他人形成印象，这个过程其实就是在对他人形成心理评估。 1. 确认我们的评估内容： 在第一次心理咨询前，我们肯定会让来访者写下一些基本信息，即简单的主诉，包括为什么来咨询，他的现状如何。在我们拿到这些基本信息之后，访谈的时候我们首先要确认我们的评估内容，这就是我们对于主诉中提出的要求的反馈；同时我们为了建立良好的资访关系，需要和来访者有情感上交流，例如询问来访者最近的烦恼。这一步是为了日后更好的信息收集奠定基础。 在这里，咨询师要保持好与来访者的距离感：即保持我们的专业性，又要能让对方良好的接受，不给他们压力。这时候人本主义的很多技术就可以应用其中，例如做一个良好的倾听者，和来访者良好的共情，并对来访者的不满和抱怨进行无条件的积极关注和接纳。 2. 制定我们的评估目标： 之后我们会根据自己所持有的心理学理论观点，来制定我们的评估目标，完成一系列任务。举例谈下各大学派：精神分析学派在评估中就会关注来访者童年经历，父母教育方式，对压力的防御机制，和无意识内容，需要潜意识的驱动信息； 行为主义学派在评估中，不太关注现在状况由什么原因造成的，而主要去寻找靶症状，就是关注来访者的问题，严重程度，能否标准化，现在行为流派常常与认知流派相结合，在认知行为治疗过程中，我们需要寻找来访者不适应的认知，行为主义强调寻找出环境中的刺激条件和行为的变化过程； 人本主义关心来访者是否得到无条件积极关注和理想生活状态。同样关注童年经历，希望知道来访者童年的理想生活状态是否为了适应大人的要求而扭曲，以至于在成年之后他们面临困难时就会陷入无助，咨询师会帮助他们内心深处的理想生活状态，唤起自助自治的能量，实现人生价值； 不管咨询师的理论取向是什么样的，我们都要使用有实证研究证明的，能够提供真实的信息的评估程序。
3.选择作决策的标准： 1). 有些人会选择来访者自身的标准，以时间为量度，对比问题前后来访者的状态和行为变化，然后发现其可能出现的心理问题。 2). 有些评估者会把来访者放到相关的人群中去，比如把青少年归于同龄人群体，然后将他与他的伙伴对比，查看行为、认知、情绪是否存在统计学上的显著差异。 前三阶段为心理评估的准备阶段 4.收集评估资料： 要用一些咨询技术来获得信息，主要有3大方法： 1. 访谈法：通过语言交流和一些非语言的信息来获得来访者的具体资料； 2. 观察法：直接观察与情境观察相结合； 3. 心理测验：例如青少年的智力测验和发展测验，或者一些人格测验，例如投射法，问卷法； 在国内的信息收集过程中，咨询师一般是可以用笔记录一些信息。 5.判断作决策： 这是信息处理的阶段。我们要分析信息，查出症结，制定好的干预方案。 6.交流信息： 最后咨询师还要把收集到的信息与其他的专家进行交流，最好是在第一次访谈结束后就有资深的咨询师为我们督导，有条件的话最好能作实例研讨会，类似医学上的会诊。有督导师的帮助对于新入行的心理咨询师是非常重要的，既保证评估准确性，而且我们还可以从督导师那里获得更多学习的机会。 当然这个交流信息的过程也包括把干预计划和方案告诉来访者或者他的监护人。 *案例1
除了精神症状，还需要来访者的心理社会原因的信息：生育史，家庭情况，父母教养方式，在学校的表现，师生关系，朋友关系等。
下面运用6大步骤分析案例： 1. 首先确认评估的内容，根据小李母亲的主诉，首先要解决犯罪的行为问题，其次是他的母亲想知道如何应对男孩的暴躁情绪。这是我们根据主诉需要解决的最棘手的两个问题。当然还要判断小李的症状是异常还是正常，于是我们根据DSM-5进行假设和怀疑。 2. 确定评估目标，这里持有不同理论观点的治疗师和咨询师有不同的选择。倾向于医学的咨询师可能会使用DSM-5，倾向于心理学理论的可能会考虑：介于小李是未成年人，可能不适用精神分析和人本主义治疗方式，可能会选择认知行为理论或者家庭治疗理论进行评估。根据认知行为理论，我们可能需要获得小李在学校的行为模式，或者智力发展水平，和发育水平；根据家庭治疗理论，家庭环境对于个体产生很大的影响，在条件允许的情况下，进行母子平行访谈——两个咨询师同时访谈母子，之后交换信息，评估的时候主要询问母亲。 3. 选择作决策的标准，一、将小李与其周围的青少年进行比较，确认他是否异常于其他同龄人；二、将小李问题前后自身出现什么变化，及自身变化标准。此事需要考虑文化（青春期），性别（男生女生患病率）。 4. 收集评估资料，假设决定要进行母子平行访谈，那么通过语言交流可以从母亲那里得到更多有关孩子的信息，还有直接观察法，我们可以从孩子进入咨询室的时候就进行观察，观察刻板行为，言谈举止，表情，眼神。也可以要求来访者做一些智力测验， 5.判断并做出决策。分析信息之后，会给出相对这个阶段的一个结论。支持医学模式的咨询师可能会给出一个症状名，但大多数人不太支持贴标签的做法；作为心理咨询师，我们的结论可能会基于认知，情绪，行为等方面对问题做一个详细的描述。例：词汇贫乏，但还是有一定逻辑。知道有社交退缩偶尔有冲动性行为，有明显刻板行为，表情比较少。 制定干预方案时，行为主义关注改善问题行为，针对靶症状，通过行为训练来改善；还有人际交往技巧上的训练，如果是自闭谱系障碍，我们无法改变病症本身，但是我们可以适当提高其交往能力，提高其适应性的指标。 6. 最后我们把结论和干预方案整理出来，拿到个案研讨会交流或者呈现给督导师看。确定评估是否正确，干预方案是否合理，最后告知本人或者相关监护人。 评估工具的使用 为了评估的准确性，我们需要一些大家共同认可的标准。 有关心理障碍，症状诊断的3个常用标准：
《美国心理障碍诊断和统计手册》（DSM-5）《国际疾病分类11版》（ICD11）《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》（CCMD-3） 但这些标准更多是在医疗机构中使用，在心理咨询师的群体中没有得到很大的认可。但DSM-5这本手册是我们每一个心理咨询师都要关注并且要很好的掌握的，因为每一个精神障碍的评估标准并不是根据经验所来的，我们需要掌握清晰的思路。诊断标准其实并不难，但是能够在我们的心理评估过程中起到很大的帮助。例：通过诊断标准分辨焦虑症和抑郁症（同样都有睡眠问题，但其他的诊断标准有很大差别）。 诊断手册的好处：简洁明了，具有国际通用性。 诊断手册的坏处：贴标签可能会带来偏见，并且给来访者及其家属施加更大的心理压力，而如何避免这种贴标签可能给来访者带来的心理压力，也是我们心理咨询师需要解决的问题。在这种情况下，心理咨询师把问题讲的很清楚，但并不给出症状名，就是一个很明智的方法。 *多轴评定：虽然已经不再使用，但仍具很多可取的地方。为了把数量不定的亚型的诊断标准和辨别原则更清晰得理出来，于是采用的一种分轴方法。在DSM-5中，虽然不采用多轴诊断，但依然采取多层次的诊断方式，强调对心理症状的评估，必须要加入有关躯体障碍的内容。比如一些焦虑的问题，如果不评估他的躯体状况就可能导致漏诊或误诊。一些心境障碍也可能是来访者的躯体障碍所带来的。 案例2：多轴评定角度下的评估结果 从结果中看出男孩具有注意缺陷和多动障碍，且智商偏低。 身体疾病：乙肝。这里我们需要考虑药物的禁忌。 社会和家庭环境：父母离异可能起到强化的作用，治疗方面可能会缺乏母亲或父亲某一方的支持。孩子学习困难可能也与他的ADHD相关。 总体评价来说，孩子的适应功能可能是中度不良，需要积极干预。使用多轴评定的角度去分析一个诊断，可能会使诊断结果更加清晰有条理。 案例3：结合其他心理学上的评估标准进行评估 除了来访者的孩子可能怀疑的认知症，我们也发现她的症状可能符合老年抑郁症。 如何确诊究竟是哪种假设、或者说两种假设都存在？选择智力量表（WAIS-III），因为该量表有两个维度，一个是言语智商，一个是操作智商。对于抑郁症患者来说，抑郁的症状应该对于言语表达不会有太大影响，但对于需要专注力或者巨大努力去完成的操作任务会显得力不从心。 所以我们会假设：如果是认知症，老年人可能在两个量表上都表现不佳；而如果是抑郁症，可能在言语智商量表上表现应该不会太差。 最后的结果显示，她的言语智商高于操作智商，并且操作智商得分还是比较偏低的，并且在要求被试需要高度注意和持续努力的分测验上，得分都比较低。 通过这样的智力测验，可以帮助我们心理咨询师诊断该来访者患有抑郁症。 所以当我们掌握了更多的评估标准后，我们可能将他们进行合理的组合，得到更加科学且合理的结果。 在心理评估技术中，对于咨询师来讲很多是必修课，比如美国临床心理学者推荐自己的研究生必须掌握的一个评估技术是罗夏墨迹测验。我们需要更多的去了解心理评估技术有哪些，了解他们的应用、优势和具体评估过程。 临床心理学专业的两种基本功 首先是心理评估，这是我们能在以医生为领导者的团队中能够做出的最大贡献。其次是心理统计学，因为我们学习的心理统计方法可以帮助很多其他方面的学者分析统计数据，包括医生、包括其他人文社会学方面的研究者。 对一般的咨询师来讲，可能不做研究的话，心理统计学就不需要加强了。但心理评估绝对是我们的必修课，我们可能未来的工作中将不再主要进行心理干预，因为心理医生享有处方权，可能在这方面有更大优势。从1996年开始，以证据为基础的诊疗之风已经席卷世界，为每一位来访者提供符合他们特点的最佳医疗服务，已经是大家的共识。在心理医疗上，如何给出最佳的医疗方案，心理评估是它的前提，它也是我们心理咨询师最重要的一项技能。 Q&A精选： 心理评估与心理诊断的区别： 并不存在区别，因为心理咨询师不具有处方权，所以心理医生谈心理诊断，而我们谈心理评估；医生谈治疗，我们只能谈干预。 所有的来访者都需要做量表么： 并不一定，心理评估方法有多种，有投射法，有量表法，有测量法。你要使用的方法应该是最有利于你在短期高效的做出评估的方法。 未成年人不太适合做精神分析和人本主义流派的咨询，而比较适合做认知行为的，请问这个依据是什么： 前提是未成年人不太具有良好的语言表达能力，对问题的分析理解上与成年人也存在差距。精神分析和人本主义的治疗方法是非常挑来访者的，它要求来访者有良好的教育背景，有自我洞察和剖析的能力。 学后感： 在本期微课堂上，李老师用非常专业的视角同我们简要介绍了心理基本评估。心理评估作为我们心理咨询师的一项必备技能，可能在之前多多少少遭到了一些忽视。李老师将它的基本内容用非常平实但不失专业性的说法讲述出来，简单易懂，条理清晰，至少为我们在心理评估的继续学习前留下一个专业性的印象。再辅以与案例结合的临床应用讨论，让我们认识到这项临床心理学专业基本功的实用性。总而言之，这期微课堂让我受益匪浅，希望日后还能继续参与到这样的课程中去。 |
|
|
