药学综合学习第14周（徐默）

课代表寄语

生活中没有退步.只要我们肯学.无论什么经验都是我们需要领悟的章节.学习也是如此.可能你在一天的复习过程中觉得不懂的地方太多.那么你不必过于在意.也不必过于彷徨.所谓温故而知新！发现问题是进步的开始！伙伴们加油.

今天我们学习第十章（分2周学完）大家准备好了吗？我们继续

             

第十章  心血管系统常见疾病

高血压：

未使用降压药物的情况下证实收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 临床表现与并发症 （1）   一般症状 多见中老年无症状.体检发现血压升高.常见症状头痛.头晕.心悸.严重并发症.靶器官损害 （2）主要并发症： 心脏：心律失常.心力衰竭 脑：  高血压脑病（脑动脉痉挛、脑水肿） 脑血管意外（脑梗死、脑出血） 肾脏：夜尿增多.最后发展为慢性肾衰 视网膜：眼底出血.渗出.视乳头水肿. 血管：动脉粥样硬化.冠心病.脑血栓 治疗目标 1.   血压控制目标值：普通高血压患者——应降至＜140／90mmHg； 合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者. 尽管近期一些指导建议血压控制目标值＜130/80mmHg.但缺乏临床获益证据.所以仍建议这些人群的血压控制目标为140/90mmHg  老年高血压患者：建议控制在＜150/90mmHg.老年收缩期高血压患者.收缩压控制于150mmHg以下.如果能够耐受可降至140mmHg以下  2.降压过程：早发现.早治疗.降压速度并非越快越好.在数周至数月内.降压兼顾降糖.降脂.降尿酸 基本原则 ①小剂量：较小有效剂量起步.根据需要逐步增量  ②优选长效制剂：平稳降压.减少波动.降低心脑血管并发症.1次/d维持24h最好  ③联合用药:增效.减量.协同.方便.2级以上高血压.高危及以上患者可两药联合.④个体化

常用的降压药物及作用特点.注意事项

利尿药 1.通过利钠排水.降低高血容量负荷发挥降压作用.  我国常用控制血压的利尿剂是氢氯噻嗪和吲达帕胺（可明显减少脑卒中再发危险）.尤其适用于老年高血压.单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者  2.噻嗪类可引起低血钾.长期应用应监测血钾.并适量补钾.其ADR与剂量密切相关.故可采用小剂量.防止高糖高脂高尿酸.痛风者禁用.高尿酸血症.明显肾功能不全慎用（可用呋噻米） 3.保钾利尿剂：有阿米洛利.醛固酮受体拮抗剂螺内酯等.ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险.螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应 β受体阻滞剂 1.  非选择性（β1. β2）普萘洛尔.通过抑制过度激活的交感神经.抑制心肌缩 力.减慢心率发挥降压作用.既可降压.也可保护靶器官.降低心血事件风险 2.选择性β1.美托洛尔、比索洛尔对β1受体有较高选择性适用于伴快速性心 律失常 冠心病心绞痛.慢性心力衰竭.交感神经活性增高以及高动力（压力等）状态 的高血压患者.疲乏.肢冷.激动不安.胃肠不适影响糖脂代谢. 反跳现象，较常见有血压反跳性升高.伴头痛.焦虑等. 高度心脏传导阻滞为禁忌证.非选择性β-RB禁用于哮喘患者. 钙通道阻滞剂 1.以二氢吡啶类钙通道阻滞剂可显著降低高血压患者脑卒中风险.可与其他4类药联合.尤其适用于老年高血压.稳定性心绞痛 单纯收缩期高血压.冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病者.有反射性交感神经激活导致心跳加快.面部潮红.脚踝部水肿.牙龈增生等  二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证.但心动过速与心衰者宜用长效制剂.如氨氯地平.急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平. 2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫（艹卓）.不宜在窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者应用 ACEI类 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用.  对糖脂代谢无影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI降压效应 尤其适用于伴慢性心力衰竭.心肌梗死后伴心功能不全 非/糖尿病肾病.代谢综合征.蛋白尿或微量白蛋白尿患者  最常见不良反应为持续性干咳.不能耐受者可改用ARB.其他不良反应有低血压.皮疹.偶见血管神经性水肿及味觉障碍.禁忌证为双侧肾动脉狭窄.高钾血症及妊娠妇女

降压药联合用药

经典联合方案：  1.ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂作用协同：缺点中和（低钾与高钾抵消）  2.ACEI或ARB + D-CCB（地平）作用协同：不良反应减轻 D-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。  ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快。 3.D-CCB  + 噻嗪类利尿剂.可降低高血压患者脑卒中发生风险。  4.D-CCB + β-RB.两药联合可使不良反应减轻。  前者扩张血管和增加心率的作用.可抵消β-RB缩血管及减慢心率的作用我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：  D-CCB + ARB；  D-CCB + ACEI；  ARB + 噻嗪类利尿剂；  ACEI + 噻嗪类利尿剂；  D-CCB + 噻嗪类利尿剂；  D-CCB + β受体阻断剂。 次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：  β-RB+利尿剂；  β-RB+α--RB；  保钾利尿剂+噻嗪类利尿剂；  保钾利尿剂+D-CCB。 不常规推荐可慎用的联合治疗方案是：  β-RB  +ACEI；  β-RB+ARB；  β-RB+中枢作用药。 三药联合的方案  ：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物 其中D-CCB + ACEI（或ARB）+ 噻嗪类最为常用 四药联合的方案 ：要适用于难冶性高血压患者.可以在上述三药联合基础上加用第四种药物.如：β-RB.螺内酯.可乐定或α-RB等

特殊人群的降压治疗

老年人 高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下.强调收缩压达标.五类一线降压药均可.尽量不用利血平/可乐定等中枢降压药。 儿童青少年 ACEI.ARB.CCB在标准剂量下较少发生不良反应通常作为首选的儿科抗高血压药物 妊娠期 不宜过于积极.接受非药物治疗以后.血压≥150/100mmHg时开始药物治疗.治 疗目标是将血压控制在130～140/80～90mmHg。 降压药物：硫酸镁.甲基多巴.拉贝洛尔.美托洛尔.氢氯噻嗪及硝苯地平 硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物 用药禁忌 ①妊娠期间禁用ACEI或ARB. ②钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用 ③β-RB不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。

用药与健康提示

控制体重：将BMI尽可能控制在＜24 kg/m2.限盐摄入.每人每日食盐量不超过6g  补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果.戒烟少酒.减轻精神压力.保持心态平衡

减少脂肪摄入  减少食用油摄入（＜25g/d），少吃或不吃肥肉和动物内脏；  增加运动 有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗.提高心血管调节适应能力.稳抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压.必须坚持长期治疗 无医嘱不变药：有问题即反馈.不耐受可换药.给药方案要科学 血压计的正确使用（水银血压计或电子血压计）血压测量操作规程 ①使用水银血压计时：防漏水银.竖直移动（水银槽在下面）.关闭水银阀往右倾斜45°  ②使用电子血压计时：相对误差不能太大（一般＜10mmHg） 用药要依从生物钟规律 ①一日1次的长效降压药.应早7点服用  ②一日1次的长效降压药——氨氯地平.拉西地平.复方降压平.依那普利.缬沙坦.索他洛尔 ③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；  ④具有血压昼夜节律者.降压药不宜于睡前或夜间服用定血压

冠状动脉粥样硬化性心脏病

临床表现                                                                                      1.稳定型：劳动.激动.耗氧量大时疼.可自行缓解.发作性胸痛（压迫.紧缩.闷）为主要的临床表现.多为3～5分钟 2.  UA：通常程度更重.持续时间更长.可达数分钟.甚至更长.胸痛在休息时也可发生.冠脉痉挛.心肌缺血加重 3.NSTEMI  斑块破溃.暂时形成血栓.安静时即可发生. 4. STEMI：心肌严重而持久的急性缺血.冠脉血管持续.完全闭塞 心绞痛加重.多发清晨.时间长.硝酸甘油不能缓解.室性心律失常.室颤是入院前主要死因.低血压和休克.心力衰竭 稳定型心绞痛治疗药物 发作时 1.立刻休息 2.药物治疗：①硝酸甘油：0.5mg或②硝酸异山梨酯5～10mg舌下含服     直立性低血压 缓解期 1.调整生活方式、避免各种诱因 2.药物治疗：①抗血小板药：首选阿司匹林75mg.或氯吡格雷替代 ②他汀类：所有冠心病者无论血脂水平如何.均应给予 ③β-RB：美托洛尔.比索洛尔 ④ACEI或ARB：卡托普利.依那普利 ⑤硝酸酯类：长效制剂（足够的无药间期，减少耐药） ⑥CCB：长效制剂 ⑦其他：曲美他嗪（提高氧利用率）.尼可地尔（女性） 3.血管重建治疗：①经皮冠脉介入治疗（PCI）→冠心病重要手段                 ②冠脉旁路移植术（CABG）→适合多至病变广泛者 UA和NSTEMI治疗 一般治疗：卧床休息.镇静.吸氧 药物治疗： 1.   抗心肌缺血药物：硝酸甘油+洛尔（先静脉、后口服） ±地平类 2.抗血小板治疗：Asprin+氯吡格雷（先300mg，后75mg） 3.调脂治疗：他汀类，24h内开始使用(LDL-C目标值＜70mg/dl） 4.ACEI或ARB：24h内给予口服ACEI或ARB 5.抗凝治疗：常规用于中～高危的UA和NSTEMI患者 ①   普通肝素：先静注大剂量.再静滴小剂量维持.再皮下注射 ②   低分子肝素：依诺肝素.达肝素.那曲肝素.更强.不用监测 ③磺达肝葵那：减少心血管事件.大大降低出血风险.皮下注射 ④比伐卢定：可逆而短暂 STEMI治疗 1.一般治疗：          ①休息：急性期头12h卧床.24h内床上活动.第三天病房内走动.解除痉挛：吗啡2～4mg静注，必要时5～10min后重复 2.药物治疗： ①硝酸酯类：下壁MI、右室MI或明显低血压（收＜90）的患者不适合使用  ②β-RB ③抗血小板治疗：Asprin+氯吡格雷 ④抗凝治疗：肝素静注→静滴→低分子肝素皮下 ⑤ACEI或ARB：24h内给予口服ACEI或ARB. ⑥调脂治疗：他汀类 3.再灌注心肌治疗：起病3～6h（最多12h） ①介入治疗   ②溶栓疗法（接诊患者后30min内）   ③冠脉旁路搭桥 用药注意与患者教育 一级：正常人预防冠心病 ①生活方式干预 ②血脂异常干预：LDL-C是降脂的首要目标.首选他汀类 ③血糖监测与控制：二甲双胍或阿卡波糖 ③  血压监测与控制 二级：已有冠心病预防再次梗死和其他心血管事件 ABCDE方案：A----指阿司匹林和ACEI B----指β-RB            C----指控制胆固醇和戒 D----指控制饮食和糖尿病            E----指健康教育和运动 患者教育 1.一旦怀疑急性冠心病发作.立即嚼服Asprin300mg.舌下用硝酸酯类 2.首次使用抗血小板药和抗凝药时应密切监测出血症状

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