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1．痰饮概念及分类 痰饮是指体内水液输布运化失常，停积于某一部位的一类病症。痰，古作淡，淡与澹通，形容水的淡荡流动；饮，水也。故亦有称为“ 淡饮” 、“ 流饮” 者。饮证早见于《内经》，即有“ 积饮” 之说，《素问· 六元正纪大论》“ 太阴所致，为积饮否隔” 。《素问· 至真要大论》“ 湿饮所盛? ? 民病积饮” 。《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》篇首次明确提出了“ 痰饮” 的名称：“ 问日，夫有四饮，何谓也?师日：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问日四饮何以为异?师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。谓之支饮” 。从以上论述中依病位分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。由此可见，痰饮又分广义的痰饮和狭义的痰饮。广义的痰饮是包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。百病皆有痰作祟，怪病多痰，痰饮致病症状复杂，证候多变。症状以呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩为主。 2．痰饮病的病机及治则 《素问· 经脉别论》篇日“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行” 。说明痰饮的形成与肺脾肾三脏气化功能失调有关，而脾( 胃) 则为病变中心。肺主治节，肺通过宣发和肃降，通调水道的功能来治理和调节津液的输布、运行和排泄。手太阴肺之经脉起于中焦，肺中津气靠脾胃运化水谷精微来奉养．因而肺中津气之盛衰多取决于脾胃运化功能之强弱。肾主水，脾运化传输水湿，只有脾胃充分发挥其枢纽作用，输化运转水液．肾脏才能气化津液分清别浊．以维持其全身水液代谢的平衡。脾为后天之本，三脏之中，脾对于水液代谢的调节尤为重要。痰饮病邪的病理特性可概括为以下四点：一是饮为阴邪，阻遏阳气：二是质地清稀，停留人体局部；三是病机要点责之于脾；四是饮邪“ 得温则行，得寒则聚” 。病机主要是因脾阳虚衰导致水饮停聚体内局部脏腑经络而致病，正如《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》提出“ 病痰饮者，当以温药和之” 为痰饮病总的治疗原则，而且逐水、利水、发汗之剂，亦应佐以温药。此外，治疗痰饮病还应分清标本缓急，根据表里虚实的不同，采取不同的治疗方法，在表者宜温散发汗，在里者宜温化利水，正虚者宜补，邪实者宜攻，正虚邪实并重宜攻补兼施，寒热错杂者宜温凉并用。正如《中庸》日“ 致中和，天地位焉，万物育焉” 。若阴阳归位，生化有序，阴平阳秘，则气血通畅，何来之痰饮。和法的主要含义是使阴阳和谐。阳虚者，当振奋阳气；寒邪盛者，当祛邪复阳；郁闭者，当通畅阳气。用和的方法，使阴阳归位，恢复生机。然具体治疗时应跟据脏腑特性，邪正虚实。作因势利导地治疗，从而取得疗效。 3．苓桂术甘汤治疗痰饮病机理 苓桂术甘汤为《金贵要略》之方剂，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两药共用，以温阳化水；白术健脾燥湿，甘草和中益气，两药相协。又能补土治水。原方主治中阳不足之痰饮。温药具有振奋阳气、开发腠理、通行水道的作用。人以阳气为本，所以，肺气温则腠理开发，水道通调，治节有序；脾气温则运化输布精微，饮不致集聚内停；肝温而条达，气机畅达，水湿得以疏泄；肾气温煦，清阳蒸腾，暖泽脏腑，藏泻正常，水无泛滥之虑；阳得振，离照当空，阴霾自散?。 4．临床验案 ①苓桂术甘汤治疗抑郁症患者：王某，男性，70岁。于2013年7月就诊。患者因近半年来每遇气温下降、天气阴霾等则出现情绪低落、精神不济、疲乏无力、思睡、头昏沉、不思饮食，不解大便，全身困重不适．一旦天气转阳光明媚则上述症状不治而愈。到某医院西医作全面检查均无明显异常，诊断“ 抑郁症” 。近日因天气转阴，上述病情加重。患者就诊时痛苦面容，舌质淡红，苔白腻，脉弱。中医诊为痰饮( 阳虚痰饮证) ，予苓桂术甘汤加四君子汤加味。茯苓15g，桂枝15g，生、炒白术各15g，甘草5g，陈皮10g，姜半夏15g，苍术15g，党参15g，白豆蔻10g，藿香12g，石菖蒲12g。服3剂后复诊，上症大减，继服3剂病愈。3月后随访未见复发。 按：患者此案临床症状．当属痰饮所致。患者禀赋不足，加之夏季潮湿，加重病情，出现一系列阳虚痰饮困阻之症状。方投苓桂术甘汤加姜半夏、陈皮温化水饮，振奋中阳：党参、炒白术健脾化饮；石菖蒲升阳豁痰开窍；苍术、白豆蔻、藿香芳香醒脾，诸药共奏温阳化饮、健脾益气之功。 ②苓桂术甘汤治疗风心病，胸痛患者：刘某，女性，72岁。于2010年6月就诊。患者反复心慌，气短20年，时伴胸痛。确诊“ 风心病，二尖瓣狭窄” ，一直口服地高辛( 半片每日) 、华法林、益母多、阿斯匹林、倍他乐克等。长期房颤。3年前因脑梗死病史，遗留有轻微面瘫，无肢体瘫痪。20d前患者因“ 肺部感染；风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心脏扩大，心房纤颤，心功Ⅲ级；脑梗死后遗症” 住院，数日前“ 肺炎”治愈出院。就诊时症见：心慌，气短加重半月余，伴心前区憋闷，疼痛，日发数次。含服复方丹参滴丸、速效救心丸等可缓解。乏力、动则尤甚。咳嗽、少痰，色白不易咯，纳食欠佳，二便调，平时怕冷，舌质暗红，尖鲜红，苔白腻，脉结代。中医诊为心悸( 心阳虚衰，痰饮化热、血瘀气滞) ，治以益气温阳蠲饮、清热化痰活血，药用茯苓15g，桂枝10g，白术15g，甘草5g，黄芪40g，党参15g，炒山药20g，瓜篓皮15g，薤白10g，檀香6g，法半夏12g，陈皮10g，丹参15g，黄连10g。服药3剂后，症状有所改善。继服上药30剂，症状基本缓解。继上方加减10剂调理。1年后随访患者数十日偶出现轻微胸闷胸痛，均能自行缓解。 按：患者素体脾阳虚衰，痰饮内生，痹阻心阳，则心慌，气短，乏力，动则尤甚，咳嗽、咯痰。痰饮郁而化热，则咳嗽、少痰，色白不易咯，舌尖鲜红。心阳虚无力推动血液运行，加之痰饮阻滞而现气滞血瘀，症见舌紫暗、胸痛。方中桂枝、薤白辛温散寒通阳，茯苓淡渗利水，黄芪、党参、炒山药、白术健脾化痰，陈皮，法半夏燥湿化痰，甘草和中益气，黄连清热，丹参活血，共奏益气温阳、清热化痰、活血行气之功。 ③苓桂术甘汤治疗颈椎病．椎基底动脉供血不足患者：罗某，女，68岁。于2013年11月8日就诊。患者有“ 颈椎病，椎基底动脉供血不足” 病史。近日突发头昏沉，轻微视物旋转，恶心欲吐，无耳鸣，纳差，二便调，平素怕冷，舌质淡红，苔水滑，脉滑。中医诊为眩晕( 痰饮阻滞) ，治以温阳蠲饮、健脾开胃，药用茯苓15g，桂枝10g，白术15g，甘草6g，法半夏10g，陈皮8g，生姜10g，砂仁6g( 后下) ，天麻15g，石菖蒲10g。服3剂后复诊，上症大减，效不更方，守方3剂后临床症状基本消失。 按：患者有“ 颈椎病，椎基底动脉供血不足” 病史。此次突发头昏沉，视物旋转，恶心欲吐，平素怕冷。舌质淡红，苔水滑，脉滑等脉证表现，一派脾虚水停，痰饮内阻的征象。脾虚中阳不运，痰饮之邪上蒙清窍，变生眩晕，故以苓桂术甘汤加苍术、陈皮、法半夏等温阳健脾化痰，石菖蒲升阳豁痰开窍，砂仁、生姜和胃，天麻平肝定眩治其标。全方共奏温阳健脾、化痰定眩之功效。 ④苓桂术甘汤治疗支气管哮喘患儿：潘某，男性，4岁，于2014年1月13日就诊。患儿有“ 支气管哮喘”病史，反复发作，发作时门诊服用抗过敏西药控制。2d前哮喘复发，喉间如水鸡声，凌晨5、6时尤重。服用西药后出现腹痛等不适，故停用。刻下：呼吸气急，凌晨5、6时尤重，咳嗽，咳痰( 患儿不会吐痰而咽下) ，流少许清黄浊涕，纳食一般，大小便，舌质红，苔微腻，脉浮。中医诊为痰饮( 外感风寒，饮邪郁而化热) ，治以宣肺平喘，清热化饮，药用茯苓8g，白术5g，桂枝5g，甘草3g，炙麻黄5g，细辛2g，五味子5g，白芍7g，法半夏5g，石膏20g，桑白皮8g，地骨皮8 g，炙紫菀8g，服1剂。隔日就诊，上症明显好转，诉纳差，加莱菔子8g，继服1剂。继续好转，舌红好转，苔薄，中部微腻。上方去细辛、地骨皮，加党参8g，服4剂而愈。1个月后随访，尚未复发。 按：本案患儿有多年“ 支气管哮喘” 病史，纳差，属于素体阳虚饮停，郁而化热。今外寒引动内饮而致。与苓桂术甘汤加法半夏、炙紫菀温阳蠲饮，健脾化痰止咳；炙麻黄，细辛祛风宣肺散寒平喘；白芍养血以佐制麻黄、桂枝、细辛之温燥；五味子收敛肺气，石膏、桑白皮、地骨皮清肺泻热。 |
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