对于首次开机程控的时机，目前仍存在争议。建议于术后2～4周，微毁损效应消退、电极阻抗相对稳定、患者的一般情况较好时开机。亦有一些中心在早期住院期间即开始程控刺激。早期程控刺激可以方便患者，但存在2个重要偏倚因素：微毁损效应和电极阻抗变化。恒流刺激模式可以动态地调整电压以适应电极组织接触面的阻抗变化，能提供一个更稳定的刺激强度，因此也有学者推荐，术后早期程控时可尝试采用恒流刺激模式。开机前告知患者可能存在异动症、头晕、肢体麻木等刺激相关并发症，以获得患者的理解与配合。首次开机流程见下图：
总体原则：对前来程控的患者，在详细询问其病史的基础上，还应进行充分的查体、评估，以明确其真实的、客观的状态，排除患者心理因素的影响。PD患者开机后3～6个月可能需要数次程控以优化刺激参数、电极触点并进行药物的调整，总体目标是缓解症状和防止不良反应，原则上应以最小的刺激强度和最少的药物剂量获得临床症状最大程度的改善。 参数的设置：根据患者的情况选择单极刺激、双极刺激或双负刺激模式。初期绝大多数医生采用单极刺激模式，较少使用其他刺激模式；随着时间的推移，使用双极、双负或其他刺激模式的比例会有增加。 DBS疗法的频率较少超过190 Hz，脉宽较少超过120μs。使用原电池时，电压一般不超过3.6 V，而可充电刺激器的电压则不受此限制。建议初始的刺激脉宽为60μs，如增加电压至患者出现不良反应，而其症状无明显改善时，应适当增加脉宽，同时降低电压来改善患者的临床症状。高脉宽意味着长时间刺激核团和周围结构，可能会引起一些不良反应，同时增加了能耗。通常高电压与窄脉宽的组合对患者症状的改善最为有效。当患者出现冻结步态等中线症状时，可以尝试使用交叉电脉冲、程序组、低频刺激、变频刺激或其他刺激模式。
必须明确，DBS是PD药物治疗之外的一种有效补充手段。作为治疗PD的一种疗法，DBS并不能改善PD患者所有的症状。DBS对PD患者的肢体震颤、肌强直以及运动迟缓疗效较好，但对中线症状如姿势步态异常、平衡障碍、构音障碍、吞咽困难等症状则疗效欠佳，对认知障碍亦无效果。因此PD患者的一些症状在多次程控后亦无法解决。此时建议增加看护、进行康复训练。基于目前的医疗科技发展水平，医生和患者对DBS的预期疗效均应客观的认识。 异动症：左旋多巴诱发异动症(levodopa-induced dyskinesia,LID)包括剂峰异动、剂末异动以及双相异动。服药后药物血浆浓度高峰期出现的异动被称为剂峰异动，药物疗效未显现时或终末时出现的异动为剂末异动，2种异动均存在为双相异动。STN-DBS可诱发或加重剂峰异动。出现刺激引起的异动表明电极位置正确，预示着较好的改善。通常刺激诱发的异动在刺激数日或数月后会逐渐消失。异动可通过改变刺激电压或电流幅值、调整刺激触点、选择双极或其他刺激模式、或者调整药物来消除。苍白球内侧部脑深部电刺激术(globus pallidus internus deep brain stimulation,GPi-DBS)具有直接的抗异动症作用，而STN-DBS减轻剂峰异动的作用与刺激位点有关，或与术后左旋多巴类药物的减量有关。建议对术前剂峰异动明显的患者在手术时选择苍白球内侧部（globuspallidus internus，GPi）为靶点。对于行DBS治疗的患者，其运动症状控制后，应逐渐减少左旋多巴和多巴胺受体激动剂的剂量以减少异动症的发生。开机后长期治疗期间应定期随访，尽可能维持DBS参数的稳定，调整抗PD药物时应注意“剂量滴定”原则。如异动症持续存在，可加用金刚烷胺治疗。 头晕：PD患者头晕的原因很多，可能是疾病自身、相关药物或DBS引起，也可能由其他疾病引起（如高血压病）。建议尝试减小电压或脉宽、更改刺激触点、改用双极刺激模式等方法处理。若关机后症状仍存在，可能是药物不良反应或其他疾病引起，建议通过调整药物或治疗相应疾病来控制。 语言障碍：PD患者在疾病进展过程中语言障碍会加重。对于术后出现语言障碍的患者，可尝试采取以下措施： （1）减小刺激电压、脉宽； （2）使用双极刺激； （3）更换电极触点； （4）降低频率； （5）交叉电脉冲； （6）变频刺激； （7）调整多巴胺能药物的剂量； （8）语言康复训练。 但是，降低电压、脉宽、频率，更换触点或使用双极刺激等措施有可能降低对震颤和僵直的改善效果，应权衡利弊后使用。 吞咽困难：吞咽困难属于轴性症状，是PD疾病进展中不可避免的症状之一，其引发的呼吸问题是PD患者死亡的主要原因之一。DBS对吞咽困难的影响目前结论不一，尽管STN-DBS比GPi-DBS更易出现语言障碍，但直接对比2个靶点对吞咽功能影响的临床试验迄今尚未见报道，故缺乏临床随机对照试验证据。患者吞咽功能的下降更多是由于疾病的进展，而非DBS引起，故通过调整药物用法或程控刺激难以改善，应增加看护，必要时停止经口进食，改为鼻饲饮食，以防窒息。 起步困难：PD患者在疾病后期多会出现起步困难，调整药物剂量或增加药物可能有效；如患者术前服用左旋多巴类药物对起步困难有效，则STN-DBS或GPi-DBS治疗后步态困难也可能得到改善；交叉电脉冲、变频刺激对起步困难可能有效，或通过增加物理治疗和康复锻炼改善。 平衡障碍和步态障碍：在开机后长期治疗期间如患者的步态障碍加重，则需要适当增加药物剂量；如多巴胺能药物效果不佳，可考虑金刚烷胺等其他神经递质调控药物。STN-DBS术后患者如出现冻结步态，应在减少刺激强度的同时增加复方多巴的剂量。对于出现平衡障碍的患者，在调整DBS参数和药物用法时，要注意维持双侧肢体肌张力的对称性，同时还要考虑异动症、体位性低血压等影响PD患者平衡功能的其他因素。在程控方面可尝试以下方法： （1）降低刺激电压； （2）更换电极触点，可尝试丘脑底核（subthalamic nucleus, STN）偏腹侧的触点； （3）改变刺激频率； （4）变频刺激； （5）交叉电脉冲。 疼痛：应鉴别疼痛为PD本身抑或其他疾病所引起。疼痛包括肌肉骨骼性疼痛、肌张力相关性疼痛、中枢性疼痛、神经根性疼痛和静坐不能性疼痛。不同类型的疼痛对多巴胺、DBS、康复等的反应不同。对于PD患者，可尝试采用低频刺激缓解疼痛。肌肉骨骼性疼痛多在服用治疗PD的药物后可得到缓解，中枢性疼痛则可服用抗抑郁药物。有时疼痛也可能是PD药物的不良反应，停药或调整给药方案后可改善疼痛。 认知障碍：DBS术后认知障碍的发生率约为0.8～5.1%。DBS对认知功能的影响包括手术微损伤以及DBS刺激相关影响。DBS电极路径中对基底节-丘脑-背侧前额叶环路的损伤可能导致认知功能下降，电极路径中损伤尾状核头部可导致工作记忆和整体认知功能下降。GPi-DBS术后较少出现认知下降，STN-DBS术后可能出现语音和语义流畅性下降。对DBS术后患者进行的系统认知评估应包括在DBS开机和关机2种状态下的认知评估。 对于DBS术后出现认知障碍的患者，应调整刺激触点和刺激参数。对于STN-DBS，应调节刺激触点，避开STN非感觉-运动功能亚区。与低频刺激相比，高频刺激导致语言流畅程度下降的风险较高，因此可尝试降低刺激频率。对于治疗DBS术后认知障碍的药物，可参考PD认知障碍的治疗原则，可应用的药物包括胆碱酯酶抑制剂（卡巴拉汀和多奈哌齐）以及美金刚。对PD合并认知障碍的患者应加强看护。 术后抑郁、焦虑和淡漠：DBS术后发生抑郁的危险因素包括术前抑郁病史、快速或过度减少多巴胺能药物剂量、难以适应手术带来的生活改变等。因此对于DBS术后抑郁患者可增加左旋多巴等效剂量，使用具有改善情绪作用的多巴胺受体激动剂（普拉克索）。当复方多巴、多巴胺受体激动剂无效时，应考虑5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物以及心理治疗。DBS高频刺激可能导致急性抑郁状态，一旦发生则需重新程控。 DBS术后焦虑的治疗应依据PD合并焦虑的治疗原则。苯二氮?类药物是常用的药物,但要注意此类药物可能增加认知障碍、跌倒风险等。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物也可用于抗焦虑治疗。 DBS术后淡漠的发生与术前非运动症状波动、焦虑、年轻患者以及冲动控制障碍等因素有关。对DBS术后淡漠可使用选择性D2或D3受体激动剂（如吡贝地尔）改善症状。
PD患者的术后程控是DBS疗法的重要组成部分，必须予以充分重视。尽管DBS已经应用近30年，但仍然缺乏系统的术后程控指南。此外，由于患者体质上的差异，同类病情的患者对刺激的反应可能存在差异，或同一患者在不同治疗阶段对DBS的敏感性亦可能存在差异。因此程控医生在调试过程中，产生了一些矛盾和无效的刺激参数组合，导致这些程控对患者并无意义。这些问题迫使我们寻找有效的程控方法以充分发挥DBS疗法的作用，从而提高患者的生活质量。DBS术后患者应定期复诊，进行疗效评估并适当调整参数。建议有条件时建立程控数据库以替代目前使用的程控记录本，从而方便程控医生回溯和分享程控经验。近年来，一些程控方面的新进展，例如方向性电极、反馈性电刺激的出现，部分产品可以进行软件升级，对程控的发展起到推动作用，可在医生指导下应用。必须明确的是，截至目前，不同型号的刺激器具有不同的功能，没有任何一种刺激器具有以上提到的所有功能。无论是程控医生，还是患者及其看护者在开机前均应详细阅读DBS设备使用说明书，了解各自权限范围内的DBS设备性能，从而有利于程控的顺利进行，获得最佳疗效。 文字来源：中华神经外科杂志2016年12月第32卷第12期：1192-1198 |
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