 曾女士，67岁，DBS术前主诉：右侧肢体震颤15余年 1 病例简介 病史发展过程：  15年前右上肢轻微震颤（服药后消失，美多芭62.5mg bid） 10年前右下肢轻微震颤（服药后消失，美多芭125mg tid） 7年前右上肢震颤明显 （服药后消失，但是出现便秘，美多芭125mg tid 珂丹100mg bid） 4年前右上肢震颤明显（药效变短）便秘，右下肢轻微拖步异动 （美多芭 187.5mg q6h 珂丹200mg tid） 近1年右侧肢体震颤加重（药开时也存在震颤）便秘，右下肢轻微拖步，异动（美多芭 187.5mg tid 森福罗 0.25mg bid 珂丹 200mg bid） 入院检查：  病人术前磁共振和PET-CT检查，提示患者很明显的多巴胺能神经递质代谢减低；其余抽血的辅助检查无特殊；专科查体提示患者右上肢震颤明显，颈部及四肢肌张力未见增高；闭目难立征、病理征等阴性 诊断及其依据：  患者诊断为原发性帕金森病，存在支持标准，无绝对排除标准，没有警示征象 2 术前评估  左旋多巴冲击试验最大改善率超过了30%达到了44.1% 对患者冻结、平衡、中线等症状的评估中并未发现问题  患者的认知，精神、情绪在正常的范围，患者并未存在睡眠障碍，生活质量在服药之后是可以接受的，但是震颤比较明显  静止性震颤在药物关期评分为4分，开期评分为3分，因此患者在药物开期和关期期间并没有很明显的症状改善 3 手术过程 手术选择：  对于这个病人来讲，我们还是优先考虑DBS治疗，患者手术指征是很明确的，典型的帕金森病运动症状，没有存在认知障碍，不存在情绪障碍，不存在中线症状，且患者强烈要求手术，我们医院选用景昱1200-40电极和SR1101刺激器 靶点选择：   对于患者选择STN还是GPi？ 患者主要存在右侧上肢的明显震颤，我们进行评估之后并查阅资料之后最终选择STN核团 术中微电极记录：  术中CT： 4 术后开机 术后一个月开机： 按照常规的开机流程，患者左侧肢体几乎没有症状，我们重点观看患者左脑刺激参数的变化，患者触点在2-、3-触点的时候患者改善最好，在5.5v电压的情况下患者出现了一些副作用 开机第一天患者左脑选择C+/3-给予 2.0v 60us 130Hz参数，患者改善不是很明显，逐渐增加电压到2.75v的时候患者的震颤是比之前好一点，但并没有完全控制住，之后并没有继续往上加电压使震颤消失，主要是考虑到继续加电压患者可能出现异动 开机第二天，患者吃药之后在双开状态下，对比昨天没有开机情况下症状有所缓解，但是与开机之后相比，今天看来有些加重，腕部和肘部有明显的抖动：于是，再次更换触点，更改为C+/2-将刺激电压更换到2.85V，逐渐向下减少到2.0V，患者症状改善不佳，继续向上调整，但发现电压加到3.0V以上快到4.0V的时候患者的右上肢症状缓解的并不是太明显，考虑到继续往上加患者可能出现异动，于是将刺激触电换成C+/2-、3-的刺激模式，反复调整在2.85V 75US 130HZ 的情况下患者的震颤突然消失了，但是下午的时候患者震颤又开始出现，于是重新从3.0V往上加到5.0V的时候患者出现头晕、胸闷，随后往下减电压，并调整脉宽和频率，到C+/3-、2- 3.15V 68US 125HZ的时候，震颤依然存在，但是有所减轻，并没有消除。 评估对比： 在患者开机之后不同模式下进行评估，在双开的状态下患者的震颤还是缓解的比较明显的，但是每次服药之后药开药关的情况下患者的症状还是存在一定的波动，并没有完全消失 5 术后调机 术后两个月： 术后两个月进行随访对用药进行调整美多芭125mg q6h 珂丹100mg q6h，然后进行评估，发现患者右侧上肢腕部和肘部的静止性震颤同术前相比缓解的不是很明显，同术后一个月开机症状看，似乎没有很大的改变，于是对患者进行调整，采用白天多次循环的模式给予参数，患者的震颤改善良好，晚上进行常规的电刺激保证睡眠。 术后三个月： 患者右手肘部的震颤是明显好转，但是腕部存在轻微的震颤，右上肢的拇指食指中指存在轻微震颤，反复多次调整将C+换到0+/2-、3-的刺激模式，选择电压3.32V高脉宽高频率病人右上肢震颤有所好转，但是20min之后震颤重新出现，但是震颤相比于术前及术后调整之后还是有明显的优势 对患者白天进行循环的程序组进行如上调整，患者行走时，拖步有改善；右上肢偶有轻微震颤 术后7个月： 术后七个月进行反复、耐心小幅度调整，患者症状右上肢震颤很轻微，拖步有所改善，患者肘部和腕部几乎看不到震颤出现 6 总结 1、应注重震颤在现的间隔时间，在治疗范围内耐心寻找刺激平衡。 2、不以“震颤完全消失”作为最终程控目标，大幅度调整反而可能会打破患者目前“平衡”。 3、使用多点刺激、交叉电脉冲、多组不同的程序组定点刺激。 4、不同程序组的刺激参数设定要和患者一天内症状变化匹配。 5、注意患者DBS术后药物的调整和刺激参数的平衡使用。 |
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