帕金森病及其手术治疗二三问

大大的书包64 2016-11-10

展开全文

帕金森病（PD）是慢性病。无论其诊断还是治疗都比较复杂，疾病全程都需要医生和患者双方的密切配合。在患者教育部分，简明而专业的回答患者各种疑问有利于建立信任并有效地合作。本文收集了临床中常会遇到的23个问题，一一解答。

1.谁来决定是否患有PD，诊断的金标准是什么

答：确诊仍然依赖临床医师的判断。遵循国际运动障碍协会（MDS）2015年发布的新版帕金森病诊断标准：

帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件，诊断帕金森综合征基于3个核心运动症状，即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直2项症状的1项一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现，

确诊帕金森病尚需至少存在2个以上支持标准，不存在绝对排除标准且没有警示征象，

支持标准包括：

(1)患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效；

(2)出现左旋多巴诱导的异动症；

(3)临床体检观察到单个肢体的静止性震颤（既往或本次检查）

(4)存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（>20mm2），或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。

图1. Charcot教授在1887年描绘的帕金森病典型症状

2.帕金森病的诊断准确性如何？

答：即使临床确诊的PD准确性在90%以上。确诊的很可能PD准确性和敏感性都在80%以上。诊断的准确率随时间延长而增加，早期病情进展和治疗反应都可能不明确，而需要鉴别的疾病特征可能尚未出现。

3.帕金森病的前驱期近20年，临床发病后自然病程近20年，能否在经典运动症状出现之前诊断帕金森？

答：由相关研究。推荐的方法是：以预估的某一年龄前驱期帕金森病患病率，加上评估所得的各相关因素概率比的乘积，判断该患者是否符合很可能PD前期的标准。（已公布概率比的评估项目包括各种风险因素、临床非运动症状标志物、临床运动标志物及神经影像/生物标志物等）

4.如何治疗帕金森病？

答：药物治疗为主要治疗手段，手术是药物治疗的有效补充，此外心理疏导、照料护理、康复运动也很重要。

图2. 帕金森病曾经的“震动疗法”

5.哪些药物能改善帕金森病运动症状？

答：主要包括复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂、MAO-B抑制剂、抗胆碱能药物、金刚烷胺等几大类

6.什么是复方左旋多巴？

答：市面上包括有美多芭和息宁，常用剂型有标准片和控释片。该类药物是治疗帕金森病的“金标准”。联合用药时，它相当于药物大餐中的“主食”。早期可改善帕金森病几乎所有运动症状。

7.左旋多巴的用药原则？

答：(1)“细水长流、不求全效”，也就是以最小剂量获得最好的疗效；

(2)小剂量开始，缓慢增加剂量，进行滴定；

(3)滴定过程逐渐确定剂量，注意个体化；

(4)抗PD药物不宜品种过多，不可突然停药。突然停药有引起撤药恶性综合征的风险

8.何时服药服用复方左旋多巴？

答：通常每日4-5次，一般主张餐前1小时或餐后2小时服药。

9.使用复方左旋多巴的副作用或并发症有哪些？

答：初始给药可能有消化、循环系统等副作用，长期用药后大部分患者会出现“运动并发症”（运动波动、异动症），运动波动包括疗效减退，剂末恶化，“开-关”现象，冻结发作等，早期可通过调整剂型、剂量及给药次数或加用多巴胺受体激动剂或COMT抑制剂等缓解。

10.多巴胺受体激动剂如何使用

答：为早期年轻患者为首选药物，常见的“森福罗”“泰舒达”等，用药原则及副作用与复方左旋多巴相似，症状波动与异动症发生率较低。

11.COMT抑制剂有哪些

答：常见的有恩托卡朋，每次100-200mg，每日最多1600mg，须随左旋多巴同时服用，单用无效。

12.MAO-B抑制剂有什么注意事项？

答：国内有司来吉兰，用法2.5-5mg，早、中午个1次，勿晚上服用以免引起失眠。禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用如氟西汀、帕罗西汀等。

药效减退和运动并发症后期如何处理？

答：帕金森病药物治疗初始3-5年常被称为“蜜月期”，症状改善明显，随后一般药效减退并出现运动并发症。早期药物显效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑手术治疗。手术方式主要是脑深部电刺激（DBS)

为什么需要DBS治疗

答：DBS治疗可以全面控制PD的症状，如震颤、僵直、运动迟缓或不能、平衡障碍等，明显减少抗PD药物的剂量，消除或减轻药物引起的副作用，长期有效控制症状。可双侧置入控制双侧症状，尤其是起立、开步、转身及翻身等中线症状。成倍增加“开”期时间，改善“关”期运动功能，从而恢复患者的独立生活能力，使PD患者重新获得生活、工作能力。

13.我国DBS手术开展现状

答：与国际同步，现已制定中国帕金森病脑深部电刺激专家共识；建立了多个诊疗中心、培训中心，成立了中国医师协会神经调控专业委员会

16.DBS手术到哪里去做？

答：DBS治疗通常于大型综合医院或神外专科医院开展，需要一个帕金森诊疗团队。陆军总医院帕金森治疗团队包括神经内、外科、神经电生理、神经调控、神经心理及神经康复专家，设置帕金森专科门诊，拥有独立的功能神经外科病区，DBS专用手术室（拥有先进的立体定向、神经导航设备及术中核磁）。完善的设置可确保术前患者的正确筛选，术中电极的精准置入，术后有效的程控及相关药物治疗。