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一、患者信息及影像 患者：女性，33岁。 主诉：腹痛4天。 现病史： 4天前患者因腰痛前往当地医院性B超及CT检查发现左肾上极占位，患者无发热、无腹痛腹胀等不适。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常。 既往史： 无特殊。 体格检查：腹软，无明显压痛及反跳痛，未及明显包块。双肾区无明显叩击痛。 实验室检查： 血常规、生化无明显异常，肿瘤标标志物未查。 超声： 彩超示左肾上极实质性占位。 CT/MRI扫描： 扫描参数：采用美国GE公司64排VCT进行扫描。平扫参数:电压120 kV,电流250 mA,层厚2.5 mm,螺距1.375:1,矩阵512×512;增强扫描参数:120 kV,250 mA,层厚2.5 mm,螺距1.375:1,矩阵512×512。对比剂总量80 ml,注射流率3.5 ml/s,采用高压注射器经肘静脉团注后增强扫描。重建:必要时将5 mm层厚的图像薄层重建为1.25 mm层厚,然后在工作站上采用ADW4.3软件进行重建。利用VR、MPR技术重建以获得三维图像。 二、病例问答挑战 答案分割线  答案：B 该病灶位于左肾上极肾皮质内（见图1-5），突出肾轮廓外，增强呈明显不均匀强化，病灶中心有不规则若强化灶，边缘不光整，呈分叶状，与周围肾实质及肾脂肪囊分界清楚，所以答案是B。 问题2：根据以上临床临床资料及CT表现特点，该病例最可能的诊断是？（单选） ---------------------------------- A.左肾透明细胞癌 B.嗜酸细胞瘤 C.嫌色细胞癌 D.肾髓质癌 答案分割线 手术所见： 左肾背侧上极有一外生性肿瘤突出左肾外，直径约3cm。肾周脂肪与肾肿瘤表面粘连，游离出肾肿瘤，距肿瘤外5mm以组织剪剪开正常组织，将肿瘤完整切除。检查标本见肿瘤直径约4cm，质稍硬，实性。 病理结果： （左肾上极）嗜酸细胞瘤 （左肾上极旁脂肪内未见肿瘤组织） 免疫组化：PCK（+），EMA（+），CK（+），CD10（局灶+），VIM（-），CD117（+），P504S（-），TFE-3（局灶+），PAX-2（+），PAX-8（+），CD56 （局灶+），Syn（-），CgA（-），Ki-67（LI约2%），S-100（-），WT-1（-），CD57（-）。 三、诊断分析思路 左肾上极见类椭圆形软组织肿块，大小约2.5*3.5cm，边界清楚，呈浅分叶状，突出肾轮廓外，与周围组织分界清，增强后呈明显不均匀强化;皮质期CT值约116.62HU，髓质期CT值约160.46HU，分泌期CT值约87.92HU，为富血供肿瘤，增强后病灶明显强化; 总体上肿瘤各期以低于肾皮质但高于周围肌组织为主，强化峰值位于皮质期，强化特征呈“速升缓降”型，中央出现星状瘢痕，此征象具有一定特征性。 （1）发现病变与认证：本病例CT增强发现病灶很容易，CT增强可见帮助清楚显示病灶的特征、强化方式，病灶本身的学供情况。本病例病灶的基本特征为浅分叶状、边缘清楚，密度不均，增强呈明显强化，并出现中央瘢痕。 （2）定位诊断：本病例病灶位于左肾，来源明确，病灶位于肾皮质，髓质呈受压改变，病灶突出于肾轮廓外。 （3）定性诊断：本病例特点为中年女性，症状为左侧肾区痛，无血尿症状。CT增强提示左肾上极占位，边界清楚，强化明显，髓质期CT值达到160.46HU，稍低于肾皮质强化程度。说明病灶来源于左肾皮质，血管非常丰富，且病灶中央出现星状瘢痕，有一定特征性，因想到嗜酸细胞瘤的可能。 四、诊断与鉴别诊断 本病例特点为中年女性，症状为左侧肾区痛，无血尿症状。CT增强提示左肾上极占位，边界清楚，突出与肾轮廓外，强化明显，髓质期CT值达到160.46HU，稍低于肾皮质强化程度。说明病灶来源于左肾皮质，血管非常丰富，且病灶中央出现星状瘢痕，有一定特征性，因想到嗜酸细胞瘤的可能。 1、透明细胞癌：易出血、囊变，增强后表现为明显的“快进快出”方式，其强化峰值在髓质期，而嗜酸细胞瘤的强化峰值出现在皮质期,且可出现中心瘢痕及辐轮状强化（见图8-10）。
2、嫌色细胞癌：属于肾癌的亚型。RO相比无论在起源、临床表现、影像表现及病理特点都具有许多相似点。嫌色细胞癌为乏血供肿瘤，增强扫描呈轻中度强化，轮辐状强化及星状瘢痕出现较 RO少（见图11-12）。
3、肾乏脂肪型错构瘤：大多数肾错构瘤CT片上瘤内可见典型的脂肪密度,由于其征象特殊,容易诊断。但极少数肾错构瘤CT片上看不到脂肪密度,致诊断困难（见图13-15）。
病例供稿：华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 冯翠、李震 专家点评 点评专家： 华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 胡道予 教授 该病例最终病理结果为：左肾嗜酸细胞瘤。结合临床及CT表现,将病灶进行仔细分析，还是具备一定的提示左肾嗜酸细胞瘤的诊断要点，如病灶为类圆形，边界清楚，有浅分叶，增强呈中等以上明显强化，强化方式呈速升缓降的特点，呈辐轮状，可疑见中心瘢痕。且病灶无明显的出血囊变。但因嗜酸细胞瘤少见，且此病例未见嗜酸细胞的常见典型征象辐轮样强化，所以诊断还是有一定难度。 肾脏嗜酸细胞瘤（renal oncocytoma，RO ）是一种来源于肾脏皮质近曲小管上皮的少见肿瘤，占肾肿瘤的3 %～ 6.2%发病年龄多见于60～70岁的中老年人，其中70岁为发病高峰，男性较女性多见RO 的临床表现无特异性，通常在体检或因其它疾病检查时被发现，部分患者伴有高血压、 Cushing综合征、镜下血尿等症状。 嗜酸细胞瘤大多呈圆形或类圆形，边界清楚，少见分叶。肿瘤位于肾皮质，多突出肾轮廓外向外生长，肾脏边缘呈杯口状。特征性的CT表现为等密度或稍低密度影且密度均匀，RO 为富血供肿瘤，增强后病灶明显强化,总体上肿瘤各期以低于肾皮质但高于周围肌组织为主，强化峰值位于皮质期，强化特征呈“速升缓降”型；中央星状瘢痕及轮辐状强化是RO的特征性表现之一，如果CT增强出现为“轮辐状”强化，应疑诊为肾嗜酸细胞瘤。 参考文献： 1.Wagner BJ,Maj UMC. The kidney radiologic-pathologic correlation.MRI Clin of North Am, 1997, 5:13 2.Lieber MM,Tomera KM, Farrow GM. Renal oncocytoma. J Urol,1981, 125:481 3.Quinn MJ,Hartman DS, Friedman AC,et al. Renal oncocytoma. Ra-diology, 1984, 153:49 4.Davidson AJ,Hayes WS, Hartman DS, et al. Renal oncocytoma andcarcinoma: Failure of differentiation with CT. Radiology, 1993, 186:693 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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