阳虚感寒不能作汗，宜用再造散

　　中医书友会第1329期

　　每天一期，陪伴中医人成长

　　I导读：一首方代表一个法，方子理解透彻了，对应的法也就了然于胸，这是学习中医临床很重要的途径之一。就如本文作者的这篇文章，结合高老师的验案，从三次的诊疗过程中，详细给我们剖析了高建忠老师对于再造散的加减应用与思考。（编辑/居业）

　　解无阳证，行再造散

　　作者/石鑫

　　笔者曾侍诊于山西中医学院附属医院经方研究室高建忠老师三月余，每临证抄方学习，定静思其遣方用药之法，甚感高师在经方运用方面有“临到用时，信手拈来”之得心应手。不仅如此，治疗效果更是如鼓应桴，立竿见影，“一剂知二剂已”，亦可如是说。

　　在抄方过程中，笔者见高师治疗“阳虚感寒不能作汗之无阳证”常遣再造散，现分享验案一隅与各界中医人士学习，望大家多多指教。

　　刘某某，男，56岁。主因“反复咳嗽、咳痰，气喘15年，加重伴发热1周”于2016年8月1日住院治疗，入院诊断“发热原因待查、慢性阻塞性肺炎急性加重期、肺部感染”。患者既往有类风湿性关节炎5年，长期服药治疗。

　　患者因发热持续10余天在住院部治疗并无退热效果，故于2016年8月10日来高师门诊求治。见患者体形消瘦、面色浅白带红，自诉日前体温39℃，当日并无体温变化。现症见“头痛、恶寒发热、无汗、口干喜饮、腰膝酸软、胸部憋胀、纳可、二便尚调、精神萎靡欠佳、易嗜睡，舌质淡红苔薄白，脉沉细迟”。化学检查：血沉快、血色素低、C反应蛋白高。

　　因该患者“体形消瘦、面色浅白带红、口干喜饮、恶寒发热、无汗、腰膝酸软、精神萎靡欠佳、易嗜睡”可见患者一派阳虚之症；加之其类风湿性关节炎5年，可见患者感受风寒之邪、寒邪入里、寒湿内蕴，损伤阳气。

　　因反复咳嗽、咳痰、气喘年久，久病伤气，阳气亏损，阳气推动无力，故见患者精神萎靡欠佳、倦怠无力、踡卧嗜睡。寒湿不能气化，温煦不足则见恶寒，阳虚鼓动无力则见脉细，虚则沉迟无力。

　　患者见阳虚之征象，为何会发热？

　　《医碥》卷一有云：“阳虚谓肾火虚也，阳虚应寒，何以反发热？则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热也。此为无根之火，乃虚焰耳。”

　　笔者亦有反思，患者常年咳嗽咳痰，气喘15年之久，久病伤气致肺气虚；又因类风湿性关节炎长达5年，足见风寒之邪入里，可知患者感寒已久；加之患者年老素体阳虚，母病及子，久病伤肾，以致肾阳虚，寒邪郁闭，阳气不得入内，故此发热。治疗当以助阳益气，解表散寒为主，用方当以再造散加减化裁。

　　处方：生黄芪 9g，红参 3g，桂枝6g，淡附片6g，细辛3g，羌活6g，防风6g，川芎6g，生姜6g，炙甘草3g，忍冬藤3g，牛蒡子15g。1剂。（用法：水冲服，日一剂，早晚饭后温服）

　　2016年8月11日二诊。服药后体温下降至37.8℃，头痛减轻，诸症均有好转，舌淡嫩红，苔薄白，脉弦大，故处一诊原方1剂，淡附片改为9g，加大补火助阳之力、散寒止痛之功，以温其中而阳内返，温其下而火归元。高师认为在此基础上，应当趁热打铁，当稳其调和营卫，助阳散寒，祛邪与调正兼顾为治，故继续处以再造散3剂加减化裁。

　　处方如下：桂枝12g，生白芍12g，生姜9g，大枣9g，淡附片9g，红参9g，炙甘草9g，滑石 18g。 3剂（用法：同上）

　　2016年8月16日三诊。服药后患者仍感倦怠乏力，体温忽高忽低，有时仍可高达37.8℃。舌嫩苔薄白，脉虚弦。故治以助阳益气，解表散寒，兼顾脾气健运，以防用药过多，损伤脾胃。

　　处方如下：淡附片12g，红参9g，干姜9g，炒鸡内金 15g，炙甘草6g，生牡蛎30g。7剂（用法：同上）

　　服药7剂后，患者自行停药并观察，再无发热，后因其他症状不适遂来就诊。

　　按：再造散出自于陶节庵《伤寒六书》：“治头痛发热，项脊强，恶寒无汗，用发汗药二三剂，汗不出者。庸医不识此证，不论时令，遂以麻黄重药，及火劫取汗，误人死者多矣。殊不知阳虚不能作汗，故有此证，名曰无阳证”

　　黄芪，人参，桂枝，甘草，熟附，细辛，防风，羌活，川芎，煨生姜 。夏月加黄芩、石膏 ；冬月不必加。 水二钟，枣二枚，煎至一钟，槌法，再加炒芍药一撮，煎三沸，温服。

　　本方用人参、黄芪、附子补益阳气，既能助阳热鼓邪外出，又可防止阳随汗脱，配合桂枝、羌活、川芎、防风发散在表寒邪，再加酒炒芍药泄热行血，煨姜温胃，大枣滋脾，升腾脾胃升发之气，调营卫而资汗源，又有甘草安中调和，令发汗不过猛。

　　高师在一诊处方中加牛蒡子，以清泄散热，升散之中自有清降作用，加忍冬藤以增清热疏风，通络止痛之功，加强其总体助阳益气，解表散寒之功用。

　　二诊中处方看似桂枝汤加减化裁，为何却以再造散加减化裁而说？笔者又加以推敲，倍感欣喜的是发现高师在运用经方之时都是经过深思熟虑的。再造散实则为桂枝汤合麻黄附子细辛汤去麻黄加减为基本思路，那么问题又来了，为何单去一味麻黄而不去桂枝一味药呢？

　　笔者细细一想，由于患者年老素体阳虚，觉麻黄较桂枝而言，发散阳气之力竣猛，太过发汗亦可致亡阳，所以高师去麻黄而留桂枝。因患者阳虚感寒，故加附子温阳，红参补气，相得益彰。再处以桂枝汤加一味滑石，亦助阳益气，解表散寒，调合营卫。

　　《雷公炮炙药性解》中滑石有“解燥热，补脾胃，降妄火”之说，《本草经解》亦有“味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经”“滑石，甘以益气，寒以清暑”之论。可见滑石剽悍滑利之性并不仅见于清泄火热，亦可见于健脾益气之效。高师以此'桂枝汤合麻黄附子细辛汤去麻黄，加滑石'说成再造散加减，当是如此之高明，小生当佩服高师学识渊博，深得中医精髓。

　　三诊中，高师以其大剂量生牡蛎，实则起发肾气，并以其重镇之性来祛除表邪，达到泄热的目的，再佐以淡附片、红参、干姜温阳益气，加之炒鸡内金、甘草补益和中，配伍严谨精当，高师所用之处方，无不精于经方本义，药性之解，随处可见高师弥漫在字里行间的经方魅力。

　　高师在三次诊疗中均以祛邪气、保正气、益胃气为本，时刻都在祛邪护正的同时保证中焦脾运，可见高师对于脾胃学说的见地，非一般人所及。无论是阳虚不能作汗之证，又或是其他病证，高师都非常重视中焦脾胃的健运，真不愧称之为补土派的“东垣大家”。

　　高师临证遣方用药，入微至极，吾后辈中医学者当以高师为榜样，用心思考，用心体会，开拓经方之道，发扬中医之魂！

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愚翁?
再造散助阳益气发汗解表是矣。但文中疑点颇多，不敢苟同。“……口渴喜饮……”一派阳虚之症？一诊加牛蒡，忍冬藤“加强其总体助阳益气，解表散寒之功用”？二诊加滑石虽云甘能和胃气，但寒滑之药易伤胃败脾，岂顾护胃气之为？三诊重用牡蛎，作者涓“实则起发肾气，並以其重镇之性来祛除表邪，达到泄热的目的”，余不知其何本也。案中有何兼证变化，一概末说，不宜牵强附会。
1小时前
3
张 阳?
阳虚感寒者，寒邪或直中少阴，或袭于太阳而陷入阴分；直中少阴者，轻证用麻黄附子甘草汤，微发汗则愈；若直中少阴，阴寒偏盛，或内有寒饮，用麻黄附子细辛汤，能应手取效。若是阳虚之体，感受寒邪，不能作汗，太阳受之而渐陷阴分者，可予葛根汤加附子。若素体阳气不足，寒邪外袭太阳，误用他法，失治误治而致胃气虚于里，荣卫不足于外，则用桂枝新加汤加附子。根据仲景用药规律，外寒侵犯，不论犯太阳，还是直中少阴，若胃气不虚，心下无虚痞，或津液不见大伤，是不能用人参的。阳虚外寒，直需在治外邪的同时，用附子以扶阳振奋，其法备矣。文中弃经方之不用，而投他药，又将牛蒡子，滑石，忍冬藤之凉药融于附子，细辛，红参之中，其阳证乎？其阴证乎？此法不敢苟同。
1小时前
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若水?
此证太少两感，用麻黄附子细辛汤加减，当有异曲同工之妙
1小时前
1
中医 老凌?
用大温中饮更便捷，大温中效如神虚人外感此方珍，归地理中汤，麻桂柴胡藏，正足邪退神气爽。
2小时前
1
千古魔医?
阳虚无汗法当谙，方剂学外感病的基本方
2小时前
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