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日前，ASCO专家组给出了未接受过化疗的CRPC患者（从无症状、仅有生化证据，到有确定的转移证据而症状轻微）的二线激素治疗PCO。大致内容包括：患者应该无限期地维持去势状态；对于有转移高风险的患者，可以给予二线激素治疗；对于有影像学转移而症状轻微的CRPC患者，可以给予enzalutamide或阿比特龙联合泼尼松治疗；专家组还就前列腺特异抗原评价和影像学检查的时间间隔给出了建议。 美国临床肿瘤学会（ASCO）在去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的治疗指南中未对无转移CRPC或未接受化疗CRPC的二线激素治疗进行明确阐述。近来，ASCO临床治疗指南委员会（CPGC）组织前列腺癌领域中CRPC治疗经验丰富的专家，对这一部分内容进行补充。由于缺乏相应的Ⅲ期随机对照试验，专家组只能给出暂行临床意见（PCO）。PCO的目的是为了能够及时地将最新的试验结果传递给ASCO肿瘤学家，指导临床治疗。这一PCO强调了未接受过化疗的CRPC患者（范围是从无症状、仅有生化证据，到有确定的转移而症状轻微）的二线激素治疗方案。 主要研究问题1. 对于出现CRPC的患者，是否应该维持其去势状态？ 2. 对于无影像学转移证据的CRPC患者（M0 CRPC），是否应该给予二线激素治疗？如果是，则应该给予哪些特定药物，应用的顺序应该如何选择？ 3. 对于有影像学转移证据而症状轻微的CRPC患者（M1a/M1s CRPC），是否应该给予二线激素治疗？如果是，应该给予哪些特定药物？ 4. 对于CRPC患者，对前列腺特异抗原（PSA）的监测应该间隔多长时间？ 5. 对于CRPC患者，应该给予哪些影像学检查？ 6. 对于CRPC患者，影像学检查或常规影像学重新分期应该间隔多长时间？ 专家组建议1. 对于出现CRPC的患者，是否应该维持其去势状态？ 建议：l 患者应该无限期地维持去势状态。这项建议是基于间接的科学证据和当前对前列腺癌进展机制的理解。在制定治疗计划时，应该与患者讨论可获得的科学证据的局限性，潜在风险、受益和成本的权衡问题，以及患者自身的意愿。 l 应该通过睾丸切除术或药物作用（如促黄体生成激素释放激素激动剂或拮抗剂，及抗雄激素药物等）来维持去势状态。 l 应该尽早开展有关的随机对照试验。 2. 对于无影像学转移证据的CRPC患者（M0 CRPC），是否应该给予二线激素治疗？如果是，则应该给予哪些特定药物，应用的顺序应该如何选择？ 建议：l 对于医生所认为的转移低风险的未接受过化疗的患者（PSA较低或PSA倍增较慢），不建议给予二线激素治疗。 l 对于转移高风险的未接受过化疗的患者（PSA倍增较快），可以给予能够降低PSA值或减慢PSA上升的药物。 l 其他治疗选择包括持续观察或是参与某项临床试验。 l 不建议给予化疗或免疫治疗。 l 由于缺乏相关证据，专家组无法给出高风险M0 CRPC的最佳激素治疗顺序。 3. 对于有影像学转移证据而症状轻微的CRPC患者（M1a/M1s CRPC），是否应该给予二线激素治疗？如果是，应该给予哪些特定药物？ 建议：l 应该给予醋酸阿比特龙及泼尼松，因为这一方案能够显著改善rPFS和OS，并延长阿片药物使用前的时间、化疗开始前时间、体格状态恶化前时间以及PSA进展前时间（相比泼尼松单用）。这一方案也能被很好的耐受。但是醋酸阿比特龙在有心血管疾病史的患者中应该慎用。醋酸阿比特龙可引起高血压、低钾血和液体潴留，还有较低几率的肾上腺皮质功能不足或肝毒性。 l 应该给予Enzalutamide，因为这一药物能够显著改善rPFS和OS，并能延长细胞毒化疗开始前时间，减少骨骼相关事件的风险，延长PSA进展时间，延长生活质量下降前时间等。这一药物也可被很好的耐受。有较低几率的癫痫发作的风险。 l 其他治疗方案包括免疫治疗（sipuleucel-T）、化疗（多西他赛和泼尼松）以及镭-223。 l 如果这些方案均不可行或不耐受，还可选择其他抗雄激素药物、泼尼松、酮康唑/氢化可的松，这些药物有一定的临床有效性，但是生存时间没有明显受益。 l 其他选择还包括参与临床试验和持续观察。 l 由于缺乏相关证据，专家组无法给出M1 CRPC的最佳激素治疗顺序。 4. 对于CRPC患者，对前列腺特异抗原（PSA）的监测应该间隔多长时间？ 建议：l 对于无影像学转移证据且PSA倍增较慢的患者，可以每4-6个月对PSA进行评价。 l 对于有影像学转移证据且PSA倍增较快的患者，每3个月对PSA进行评价。 5. 对于CRPC患者，应该给予哪些影像学检查？ 建议：l 由于缺乏相关的临床试验证据，专家组建议考虑骨扫描和腹腔及盆腔CT或磁共振成像。 6. 对于CRPC患者，影像学检查或常规影像学重新分期应该间隔多长时间？ 建议：l 影像学检查的间隔时间应该取决于症状的发展。如果无症状，不建议进行影像学检查。 l 不建议进行常规的影像学重新分期，除非PSA无法作为可靠指标。 局限性以上研究问题共同的局限，即专家组强调的Ⅲ期随机对照试验数据严重不足，无法基于试验数据给出建议。对于阿比特龙或enzalutamide治疗后出现进展的患者，专家组无法给出三线或四线的激素治疗顺序，当前PCO的未来更新版本应该对这一问题进行解决。未来还应对二线、三线及更后期治疗的成本和生活质量等进行深入研究，以使肿瘤医生与患者讨论治疗选择时可有更多证据支持。 Second-Line Hormonal Therapy for Men With Chemotherapy-Naive, Castration-Resistant Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol 35. Published at jco.org on April 25, 2017. 责任编辑：肿瘤资讯-宋小编 爱学习 爱良医汇肿瘤资讯 |
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