肝与胆的病理变化（胆附于中）反映于临床，常见病症为：中风、眩晕、癫痫、昏厥、积聚、耳鸣、疝气、吐血、惊恐、不寐、麻木、震颤等。 肝郁又称肝气不舒。其病机为郁热伤肝，气失调达，肝气横逆，疏泄无权，气机阻滞不畅，为瘤为聚；血行瘀阻，经脉闭塞，为痞为积。临床表现：胁痛、呕逆、刺痛、便泄、便溏不爽、积聚等，苔薄黄，脉弦。积聚部位在胁下，或左或右，或聚散无常，胀痛或刺痛，情绪郁闷或易怒，妇女痛经，或经水不调等。肝郁早期，主要郁于本经，症以情绪抑郁、胁胀痛为主。当病情进展，肝气进一步横逆时即影响他脏，特别是侵犯脾胃。这时可表现为胃脘痛、嗳气、呕吐、反酸、食欲减退等脾胃机能障碍症状。这种肝木反及脾土的疾患，临床常见的有肝炎、神经官能症、胆囊疾患，以及某些类型的慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠神经官能症、消化不良、慢性肠炎、痛经、月经紊乱、更年期综合征、乳房慢性肿块等。 肝火的产生，机理有三：一是在大怒等情志直接激发；二是在肝气郁滞情况下，郁久化火；再则为营血衰少或肾水不足，水不涵木引起的阴虚火旺。前二者为肝经实火（包括郁火），后一种为虚火。实火表现：情绪极易激动、胁痛、眩晕、头痛、咽干、目赤面红、便秘、小便热涩黄赤刺痛、耳鸣耳聋、吐血，甚则发狂，舌边尖红、苔黄或干、舌质红乏津，脉弦数。其胁痛为灼痛不饮，呕吐黄水或苦水，眩晕头痛，自觉筋脉跳动，额热，痛如刀割刀劈，或为胀痛。耳鸣耳聋均为暴作，按不缓除。目赤为眼结膜发红，暴病头肿，吐血亦骤作，血量多。郁火则有往来寒热、呕吐反酸、乳房结节、颈项瘰疬等特征。临床见肝火证候的疾患有高血压、肝胆系统病症、上消化道出血、结膜炎、角膜炎、咽炎、喉炎、淋巴、乳腺结核或脓肿。但肺结核之慢性纤维性空洞型，症见咳嗽咯血、消瘦失眠、面红咽干，则是阴虚火旺的虚证。 肝风的机理有二：一是由肝火旺盛发展而来。肝火又可由肝气郁滞，郁久化火而成，故肝气、肝火皆能演变成肝风；另一方面，在多数情况下，是由阴亏血虚形成。阴虚则阳盛，风经阳化，血虚则生热，热盛生风，故有“诸风掉眩，皆属于肝”之说。不过这里的风属内风范畴，不包括外感引起的外风。肝阳（火）化风的病机：肝气化火，阳气暴涨，火连气窜，横逆经络，血随气逆，上冲颠顶，“阳气者，大怒则形气绝”，“血菀于上，使人薄厥”。临床表现为头痛、头晕目眩、口眼歪斜、肢体麻木或震颤、舌强、舌体偏斜抖动、言语不清等，甚则猝然昏倒、手足拘挛或抽搐、苔薄质红、脉弦。多见于高血压、脑血管意外及某些类型的神经衰弱、美尼埃病、子痫等。关于热极生风，则见于温热病及急性热病的高热惊厥，如脑炎、脑膜炎，以及败血症、破伤风、肝昏迷等皆与肝风内动（水不涵木）有关。临床上属实证范畴。 肝的病变在早期与肾水不足有很大关系。肝赖肾阴（水）滋养，肝阴不足往往子盗母气，必赖肾阴上济，久则肾阴亦匮乏。血为阴液，肾阴偏虚不足以化血，血不养肝，使肝肾两脏受病。肝肾母子，子病则犯母，母不足亦损及子，即所谓“乙癸同源”。肝肾阳亏多在病的后期出现，它有两类表现：一是以肝肾阴亏证候为主的；一是阴虚阳亢为主的，阳即肝阳。但这类阳亢与肝火不同，此为虚证，前为实证。也有头痛、眩晕、耳鸣、耳聋，但头痛不剧而是绵绵不止，眩晕而不欲睁目（无呕吐），耳鸣多渐渐发生，不似肝火突然耳鸣，且鸣声低。最重要的体征：虚证为舌红少津，苔少或无苔，脉弦细数。除上症外，可有全身乏力、易于疲劳、心烦、手足心热、盗汗、潮热、咽干、喉痛，妇女月经偏少、紊乱、色红或暗，或有手足震颤麻木（血不养肝，不能营养经脉），均为阴血亏耗过多所致。继续发展可“阴损及阳”，出现脉细弱、尿频、肢冷等。高血压及肝肾疾病多有此类证型。高血压属肝阴不足的以六味地黄汤加龟甲，中心视网膜炎以杞菊地黄汤加鳖甲，慢性迁延型肝炎肝阴不足的则可以一贯煎养肝阴。 急躁易怒，惊悸少寐，精神失常，狂躁不安，语无伦次，苔黄舌尖红，脉弦数，见于精神神经系统疾病。 胆附于肝，湿热内蕴，疏泄失常，故发生黄疸、胁痛等症。胆为中清之腑、中正之官，决断出焉。症状：胁痛较重、胸脘满闷、呕吐酸苦水、口干苦、肩背疼痛、皮肤角膜发黄、尿黄赤（阻塞性黄疸），急性期可有舌苔腻。 《内经》提出了总的治则：“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸缓之。”此后，历代诸家著作中对此有所发展和充实，其论治及治法，分别列在中风、眩晕、郁证、肝火等病症中叙述。特别是陆老根据古代文献记述及自己的临床心得，把肝病系统分为肝气、肝火、肝风几个方面，由此而提出一整套治疗肝病的方法，这些方法现在仍为临床广泛使用。 肝病的治疗应从两方面着手。一是直接从肝本脏着手；一是根据脏腑的制约关系经过对他脏的治疗，来到达治肝的目的，即间接治疗，这个疗法就是古代的“隔一”“隔二”治法。这里重点谈谈肝病的直接治疗。 二者含义相同，肝主疏泄，当肝气郁滞出现各种肝郁症状时，经过疏和泄的治疗，使肝恢复条达，以达到解郁的目的，此即《内经》所谓“木郁达之”之法。 （1）疏理肝气药物的应用 早期：早期肝气郁于本经尚未到达化火、生风、蕴酿成疾的情况下可使用柴胡、郁金、香附、青皮、延胡索、川楝子、苏梗、木瓜等，病程稍久可用刺蒺藜、香橼、佛手、玫瑰花、绿萼梅等。“新病在经，久病在络”，疏通肝气药无用不效。可通过另一疏通肝络治疗，药物：旋覆花、红花、桃仁、九香虫、丝瓜络、地鳖虫、赤芍、川芎、三七等。当脾气虚弱，肝郁过旺，横逆脾胃，使脾失正常生发之机，胃失通降之势，湿浊瘀滞中焦，出现木克土证候时，应当扶中疏肝双管齐下，方能收效。疏肝药物的特点，除少数略带甘或酸味外，一般多辛、苦（如香附、延胡索、青皮、柴胡、佛手）。盖辛能散能走，苦能降能泄，故疏肝药一般辛散而苦，以药物作用来分，大都属理气类，按“肝欲散，急食辛以散之”治则，故疏肝药都具有辛的特点。疏肝药物虽属温凉之剂，但一般很少有大寒大热者，而只是偏温偏凉之异。偏凉如柴胡、川楝子、赤芍等；偏热如刺蒺藜、延胡索、青皮、九香虫等。由于疏肝药一般均较辛散，故应用时要注意病人体质。如阴亏较重，则须少用或不用，如用之可适当配合滋养肝阴药，以免耗气伤阴，使病情加剧。 （2）疏肝方剂 ①小柴胡汤：和解半表半里。柴胡、黄芩是主药，柴胡解表、黄芩清里热，合用解表清里；半夏、生姜助主药以健胃止呕；党参扶正祛邪；甘草、大枣调和营卫。如热多寒少，舌苔微黄则去生姜加黄连、竹茹。本方为和解表里的首方，用于呼吸道感染胆道感染及经期感冒而出现的半表半里证。 ②逍遥散：疏肝养肝、健脾和胃。柴胡疏肝解郁为主药，加少许薄荷、生姜，利其发散性能，以增强柴胡疏肝解郁作用。肝郁不舒，横逆脾胃，故以当归、白芍养血柔肝，不致肝气横逆，用茯苓、白术、甘草以健脾和胃。本方是肝郁脾虚的主方（主症：胁痛胀、头晕、疲倦、食欲不振、月经不调、乳房胀痛、脉弦而虚）。若口苦、咽干、脉弦数，为肝郁化火（热），加丹皮、栀子。本方常用于肝有热象，转氨酶升高，以及月经不调等。 ③四逆散：疏肝理气、止痛、散郁热。用于肝郁胁痛、肝胃不和胃痛、泄泻，以及热郁于里，四肢发凉等郁热证。柴胡疏肝为主药，白芍柔肝平肝，缓急止痛；枳实理气，助消除胁肋胀满疼痛。胃痛、口干苦、舌质较红、苔黄，加川楝子、延胡索。 ④痛泻要方：平肝、调和脾胃。白术健脾；白芍和肝止痛；陈皮、防风燥湿健脾。用于肝失调达，脾胃运化失常，腹痛、泄泻、肠鸣等，久则加升麻或罂粟壳。 肝气郁滞日久，病情日虚，营血亏耗情况下，肝必失去营养，肝因缺乏阴液滋润则愈变刚烈，对此应用柔肝之药。若任意使用大量疏肝药，不但不效反而助邪为患，这就是所谓柴胡升肝阳之说。柔肝即滋养营血、补养肝体，即“养其肝体，其用自柔”的治法。当肝风内动，并有血虚阴亏证时，单用息风法效果往往不理想，应以滋肝阴而潜阳。若肝风走窜经络，四肢抽搐或发麻，应养血息风、舒经活络，即“治风先治血，血行风自灭”。肝藏血，养血就是养肝。柔肝、养肝、滋肝都是通过养血调荣的方法达到治肝的目的。过刚则柔、液枯则滋、血虚则养，名称虽异，含义大致相同。 （1）柔肝药 ①当归：甘辛温，补血活血。含挥发油、水溶性生物碱、蔗糖等。炒当归活血行瘀力大，并对痢疾杆菌、伤寒杆菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、白喉杆菌等有抗菌作用。 ②白芍：苦酸微寒，养血补阴、柔肝止痛。含挥发油、苯甲酸、芍药总苷、芍药醇、芍药碱、树脂、脂肪油、淀粉、鞣质等。 ③赤芍：凉血活血、消痛散肿。含赤芍甲素、赤芍乙素、苯甲酸、棕榈酸、蔗糖等。 ④玄参：苦咸寒，清热滋阴降火。 ⑤女贞子：甘苦平，养阴补肝肾。 （2）养肝滋肝药 生地、熟地、首乌、阿胶、鸡血藤、龙眼肉、龟甲、枸杞、鳖甲、牡蛎、萸肉、桑椹等。本类药物的特点都是滋阴补血，其作用为滋养阴液，充实水源。若有血虚、阴虚阳旺，不论肝气、肝火、肝风等都可酌量配合应用。 这类药除三甲——龟甲、鳖甲、牡蛎外，都属甘平、甘温、甘寒之品，大多入肝肾经，故作用也在于补肝肾之阴。这些药物一般性较滋腻，如在肝气郁滞阶段未出现舌质红或绛、苔少、脉弦细等阴亏之证时，当谨慎使用，否则对肝气的疏泄不利。此外，脾虚胃纳不振者亦慎用，选用时可加健脾行气助消化药。常用方剂：一贯煎（北沙参、麦冬、生地滋阴增液，当归、枸杞补血养肝，川楝子疏肝泻火，反佐），左归饮（熟地、枣皮、枸杞滋养肝肾，山药、茯苓、炙草健脾和中），大补阴丸（龟甲、熟地滋阴潜阳补肾，知母、黄柏降火泄热）等。 当肝阳过亢，肝风内动时可以采用平肝或镇肝法以息风潜阳。肝风机理如前述，有由肝火演变而来的，属实；若是因阴虚血亏形成的，则此阴虚是因，肝风是果，水亏是本，木旺是标，治疗除平肝外，还要育阴潜阳，或养血息风。 （1）平肝镇肝药 天麻、钩藤、羚羊角、桑叶、菊花、刺蒺藜、珍珠母、龙齿、玳瑁、蜈蚣、僵蚕、铁落、牡蛎、地龙。这类药物包括动物、植物、矿物，但都入肝经，都有息风潜阳、镇逆平肝的作用。药性偏于寒凉，仅有部分平性。这与肝风的病机有关，前述肝风是由肝火演化而来，或由阴虚液枯产生，辨证多属实热和虚热，以“热者寒之”的治则，故药不能温。平肝镇肝类药物一般都属清肝、凉肝或养血滋阴药物。临床证明，凡属肝风上冲颠顶的，阳亢居多，治法以平肝为主；走窜四肢的，血虚较多，须养血通络。甘酸微寒，入手足厥阴血分，能去血中伏火，如崩中、血瘀、血闭、破血之证。 （2）临床常用方剂 ①平肝潜阳者：建瓴汤（代赭石为主药，龙骨、牡蛎、牛膝加强主药作用；生地、白芍、柏子仁、山药育阴宁神、柔肝缓急），羚羊息风汤（羚羊角、酸枣仁平肝息风潜阳为主药，钩藤、白芍等息风和血，地龙、天竺黄除痰通络利窍为辅，茯苓利水安神，牛膝破血行瘀；杜仲滋补肝肾），天麻钩藤饮（天麻、钩藤、寄生、杜仲、牛膝、益母草、夜交藤平肝息风，黄芩、栀子清热降火，石决明镇潜）。 ②镇惊息风者：羚羊钩藤汤（羚羊角三分冲服、竹茹、升麻、桑叶清热镇痉，钩藤、白术、生地平肝息风，茯神、川贝宁心除痰），镇肝息风汤（代赭石、龙骨、牡蛎、龟甲、牛膝、白芍镇肝潜阳，玄参、天冬壮水养肝，川楝子、麦芽、青皮清肝热、解肝郁），玉真散（白附子、胆南星祛风镇痉，天麻平肝息风，白芷、防风、羌活散风），撮风散（蜈蚣、全蝎、僵蚕、钩藤祛风镇痉，牛膝、麝香镇惊通窍，用于破伤风及小儿高热惊厥，竹叶汤调服一分），大定风珠（龟甲、牡蛎、鳖甲潜阳息风，生地、麦冬、白芍、五味子、麻仁、阿胶、鸡子黄、炙甘草滋养阴液）等。 对于肝经实火为患，所用药物大致相同，即遵“热者寒之，实则泻之，温则清之”以解除肝经湿热。清肝法多用于肝经实火的早期，清之不效，再用泄肝法。凉肝这一用语，习惯上不同用于清火和息风。 （1）清肝药 丹皮、栀子、黄芩、竹叶、菊花、桑叶、连翘、夏枯草等。 （2）镇肝药 羚羊角、龙胆草、芦荟、黄连、黄柏、大黄、赤芍等。本类药性皆寒凉，尤以苦寒泻火之味居多，为三黄、栀子、夏枯草、龙胆草，且其中大多入肝胆二经，于上述药物中同时加用车前、木通、茯苓之类以利小便兼泄心火，或用泻下以通大便兼清阳经之热，开导热之出路，“泄”的意义即在于此。同时，为使二便通利而伤津劫液，故用此类药后再加生地、当归之类以生血补阴。 （3）代表方剂 ①龙胆泻肝汤（龙胆草、黄芩、栀子、木通、车前、泽泻、柴胡、当归、生地、甘草），清泻肝胆实火和湿热。本方以龙胆草泻肝胆实火、去湿热，为主药；黄芩、栀子清热燥湿为辅；木通、车前、泽泻利水渗湿；生地、当归、柴胡舒肝养血为佐；甘草调和诸药。适用于胆囊炎、中耳炎、结膜炎、睾丸炎、外耳道肿、急性青光眼，以及消化道出血由肝火盛引起者、高血压属肝火盛者。 ②当归芦荟丸（当归、胆叶、黄连、黄柏、黄芩、栀子、大黄、芦荟、木香、麝香、青黛，蜜制），适用于肝胆实火引起神志不宁、惊悸抽搐、头晕目眩、两胁痛引少腹、大便秘结、小便黄涩等。 |
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