阎兆君教授谈剥脱苔辨治

旱半夏 2017-05-15

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剥脱苔在儿科临床较为多见，据有人统计儿童中剥脱苔的发生率约为4～6％。一般多归究于过敏体质，常伴有湿疹、哮喘等过敏性疾病。或因体内寄生虫存在而诱发过敏而成。常被认为由单纯阴虚或食积所致。随着舌诊研究的不断深入，大量临床资料的统计学分析，有关小儿剥脱苔证治规律的探讨，其临床指导价值日益突出。不惟协助诊断、指导防治，而且对判断病情轻重及预后也有重要意义。

肖氏观察524例剥脱苔发现：①剥脱苔以婴幼儿为多，反映了幼儿脏腑娇嫩，“脾常不足”的生理病理特征；② 剥脱苔在舌面分布以花剥(地图舌)、舌中心(鸡心舌)、舌尖部多见，反映了剥脱苔病变的脏器主要在脾胃与心；③ 剥脱苔患儿以厌食、易感冒、咳嗽为多，证属脾胃虚，肺卫不固；④受检患儿中，部分平素无病症时见有剥脱苔，其父亲或母亲亦可见到剥脱苔，提示可能与遗传有关。

1、定义及舌象特征：

剥脱苔又称剥苔，是指舌上有部分呈斑块状脱落或全部舌苔缺损脱落，使剥脱处的舌质显露而呈现不同形状的一种舌象。

2、剥脱苔形态分类：

剥苔的范围，从广义概念来看，应包括部分剥、全剥、光剥（镜面舌）、无苔、地图舌、裂纹舌等内容。其中但剥苔（包括中边、根尖）最多，地图样苔次之，多剥苔较少。而且各型剥苔可相互转化。

一般儿科临床，常依据剥脱范围区分为：

2．1．单剥苔：

舌面上有一处舌苔剥脱。剥脱处舌质光滑。包括舌中央人字沟前的菱形舌。

2．2．多剥苔：

舌脉上有一处以上的舌苔剥脱，剥苔之间的边界无明显联系。

2．3．地图舌：

苔剥脱呈地图样。中央凹陷，颜色鲜红，两边缘凸起有一周灰白色的小隆起，颇似地图之蜿蜒国界。由于其部位常时时转移，故又有人名之“游走性舌炎”。

2．4．光剥苔：

舌苔全部剥落，舌面光洁如镜。又称“镜面舌”，乃胃气将绝之危候。

另外，若舌苔剥脱之处不光滑，似有新生颗粒，称“类剥苔”，多为病久气血不续。

3．剥脱苔轻重分度：

参照“有关舌诊的统一名词和舌上分部的草案”，根据剥脱范围占舌面面积的比例，可分轻、中、重三度。

3．1．轻度：剥脱面积占舌面≤1/3。

3．2．中度：剥脱面积占舌面的1/3~2/3。

3．3．重度：剥脱面积占舌面比例≥1/2。

一般疾病时剥脱面积扩大，病情好转向愈时缩小。

4．剥脱苔的临床意义：

陈发永氏在总结剥脱苔研究文献的基础上提出，剥苔的临床意义在于：

4．1．协助诊断：

临床上可依据剥脱的有无及轻重演变提示诊断要点，分辨患儿体质特征。

4．1．1．剥苔在儿童中并非少见，越来越多的临床医师开始重视剥脱苔在诊断上的价值。如陈氏等指出，苔剥苔为阴虚、血虚，部分人为先天性，而菱形剥苔是一种舌器官轻度发育不良的遗痕，此无临床意义。沈氏等分析1000例小儿舌诊，认为舌裂纹、舌刺、舌剥蚀在体温高时略多见，在病程长时亦多见。时氏等观察170例剥苔儿童，通过实验检查，提示剥苔多见于阴虚或伴有气虚的免疫低下体弱儿童。Rahamimoff分析775例小儿地图舌，指出有地图舌的儿童具有过敏体质，发生脂溢性皮炎、哮喘及哮喘性支气管炎均较对照组明显多。

4．1．2：郑氏对169例胃脘病病人，进行胃镜和舌诊观察。按舌苔有无光剥分为两组，计剥苔43例，非剥苔126例。其中胃粘膜萎缩性病变34例，剥苔占14例（32.6％）,非剥苔占15.9％；胃十二指肠功能紊乱33例，非剥苔占30例，剥苔仅3例，提示胃脘病病人苔见光剥，对胃粘膜萎缩性病变的诊断，具有一定的参考价值。另外，徐氏等通过大宗病例分析，揭示“胃病”而见光剥舌或裂纹舌者，提示有恶变之可能。

4．2．指导防治：

识别剥苔出现时机和演变规律，辨析证型归属，病理转机，求本而治，确定治责，因证施药，对指导儿科疑难病证的辨证施治与预防效果的提高均有益处。

4．2．1．张氏总结150例小儿支气管哮喘，认为，偏于阴虚的，平时舌苔少而薄白，舌质正常或偏红。当哮喘发作时，有的舌质变得更红，有的转为花剥。此时若及时应用养阴药物，可减轻或控制哮喘的发作。

4．2．2．章氏于胃脘病而见舌红苔光剥，则忌用香燥之药，以一贯煎加减治疗，效果良好。时氏等对170例剥苔儿童进行观察，认为多数为气阴两虚，采用气阴双补，佐以健脾，疗效满意。

4．2．3．陈氏观察44例“甲亢”病人，净舌少苔，或光剥苔占56.8％，舌质红占81.8％。说明“甲亢”病人多属阴虚阳亢。他还发现，手术后，尤其大手术后，常见光红舌象或光剥红舌。提示有阴伤液耗现象。

总之，疾病晚期，多现剥苔，示气阴两伤，舌乳头萎缩，舌面光滑者，为镜面舌，是胃阴大伤之象，当大善胃阴；舌中心光泽者，胃阴虚有热，当滋阴降火。但是，儿科临床诊疗中出现剥苔的情况复杂，施治时不可拘泥所见，应零活用药。

4．3．判断病情轻重及预后：

一般情况下，舌乳头萎缩则舌表面光滑。属于一种进行性病理改变。这种现象经常出现于某些重症的演变过程中。

4．3．1．在热性病预后方面，舌诊显得尤为重要。如有人诊治乙脑时，或苔黄或白腻而中剥的，列入凶型。林氏探讨了21例乙脑病人，发现在恢复期舌光红、花剥红、中剥红等阴虚舌象者，多有恢复期神经、精神症状，痊愈缓慢。

4．3．2．急性白血病的舌苔改变，虽然不及舌质改变重要，但见舌光无苔，往往提示病情严重。

4．3．3．有人认为，少苔、无苔、花剥或光剥，均因津液亏耗，胃气受损，胃阴大伤。长期不规律胃病，病不剧，伴饱胀或不消化感。便溏或腹泻，或嗳气而无泛酸，其正常或舌光者，可能是萎缩性胃炎。

4．3．4．陈氏等观察100例阴虚光红苔，病情严重者81人，轻者仅19人，死亡率占16％，从而认为慢性病舌象出现光红，多为预后不良。

剥脱苔病治疗后，若舌苔长出，为正气来复之象，病情多有好转迹象。湖南医学院第二附属医院儿科观察慢性营养紊乱症60例，其中镜面舌、无苔、剥苔共19例，在好转的同时，无舌苔的渐覆薄白苔，镜面舌渐显味蕾，可作为胃气状况的参考指标。

5．剥苔的成因：

剥脱苔一般疾病发展时剥脱面积扩大，好转向愈时缩小。现代研究证实，舌苔的剥脱是舌丝状乳头萎缩使舌质显露造成，如果萎缩严重，乳头之间的间隙消失，存留不住形成舌苔的物质，则舌面表现光滑，舌上完全无苔。而裂纹舌则是剥脱舌的后期表现，是舌粘膜的萎缩，使舌纵纹、横纹透出表面的结果。中医认为，舌苔的形成是由胃气所生，正如吴坤安所言：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮生，故曰苔。”可见，胃气熏蒸附着于舌形成了舌苔。所以正常舌苔的生成，有赖于以下四个基本条件和要素，即有胃气，阴血不亏，有物可蒸；动力足，阳气不衰，鼓动有力；道路通畅，无因虚致滞，因积致郁；局部无损伤，所谓皮之不存，毛将安附。从此角度分析，舌苔剥脱的成因，总有四端，即胃阴不足，阴血亏耗；脾肾虚衰，阳气不振，道路不畅，胃气被郁滞，或土虚木雍，或肝胆湿热，或痰浊内盛，或伤乳食积；舌体受损，或疮或痈，局部损害，苔无所附。在儿科临床上，一遇剥脱苔，常提示阴虚、血虚、胃气虚弱或食积。由于小儿为纯阳之体，生发舒展为其特性，“六淫七情皆可致郁”，即如《丹溪心法》所说：“乳下小儿，常多湿热、食积、痰热、伤乳为病，大概肝与脾病多。小儿易怒，肝病最多。”胃气常滞，一时不畅，有所被郁，则苔时有剥脱，大小范围变动。从近40种儿科疾病所出现的花剥苔来看，肝郁脾虚积滞一类最为多见。

6．分型论治：

依据剥苔成因，其分型共有五类，即动力不足型；精微亏损型；道路阻滞型；局部损害型（见舌疮等章节中）；混合型。

6.1动力不足型

6.1．1淡白光萤舌：

舌象：舌淡白，薄苔脱光发亮，细看淡白湿亮间稍有浮苔。

主病：脾胃虚寒。

治法：补气温阳。

方剂：补中益气汤加减。

6.1．2红舌类剥苔：

舌象：舌质红绛，舌面浮有一层黄白薄苔，舌心与边部均有剥落之出，名曰类剥苔。

主病：气阴两伤。

治法：益气养阴生津。