JT伤寒论慢慢教（第十期）10.7.1

10.7.1厚朴七物汤（三物汤）&附子粳米汤&大建中汤

我们上个礼拜上到这个消化道受凉的这个理中汤症,那我想我们现在在上的这一段课啊。他在体制上面，我说这个课程的体制上面是有一点尴尬的。为什么呢？因为这个张仲景呀，关于这类疾病其实就是分成好几个项目来处理。所以呢有一些东西，张仲景把它放到以“呕吐”为主证的篇章，有些东西呢把它放到以“下利”为主证的篇章。所以相对来讲就是同样是一条消化道的病。这个这一次教的一段内容呢，好像是以肚子涨跟肚子痛为主证，但是你说比如说我们书里头有写的这个什么附子粳米汤证呀，大建中汤证啦，其实都有呕吐的症状，所以就是说我们就算我们这一块地方蛮用功的把它学起来了。但其实对于很多东西，我觉得学习上来讲不能说是全面。那只能说以后我们再把其他的几块拼图上了之后呀，把它加到一起会比较完整。

像是我们现在在上《阳明篇》吧，它可能会教到一些我们这个消化轴受寒的一些状况。可是呢我们在读这些时候还是有一个就是心里头有一个预留的空间，就是它其实没有真的在讲消化道虚了要怎么样，如果纯粹是虚的话，那些药方呀放在太阴篇里头，也不是放在阳明篇，就是有这样子的分类，所以我们就先把这些这个比较不完整的部分里面这一块呢，我们把它整理清楚就好了，那其他的反正以后就会上到了。

那么，我们现在这个课程接下来要上的结构是这样子，就是我们上次学到的这个肚子受了风寒呀，然后肚子痛啦，这样的一个状况我想理中汤我们能够理解的。可是如果肚子受的风寒或者肚子本身的寒呀变得更严重的时候，那就会出现比如说像是附子粳米汤症，或者是大建中汤症的这样的状况，那么到那种状况的时候其实我会觉得这个篇章读起来还是蛮有意思的。就是同样是一个冷啊，附子粳米汤跟大建中汤的那个调调是完全相反的，然后用药的路数也是完全相反的。那我在读的时候会觉得还蛮感动的吧，因为觉得说如果不是张仲景示范的这样一种用药的方法，如果是后代的医家或者说比如我们这样的学习者，我会觉得你给我一辈子的时间自己开药揣摸，可能没有办法开到一贴附子粳米汤或者是一贴大建中汤，就是以我们后代人用药的智慧没有办法到达那个水平，大概有这样的感觉。

那么，所以我们之前上一堂课有讲一些这个对于肚子冷，如果消化道冷的人会说哪样哪样的症状，对不对。容易打喷嚏啦，容易鼻子过敏，或者是什么消化道喜按。其实这个“喜按”这种东西哦，它也是差不多只有到理中汤症的时候有意义，因为等到这样严重的地方第一个，那个时候那个人已经痛到没有什么喜按不喜按的问题了。第二个是，像是大建中汤症，它的确是寒症，可是呢痛得手都不能摸一下的，所以这个喜按我们也只在一般性，就是在那个人还没有发病的时候你可以丢个枕头给他看看他的体质，那真的发病的时候其实这个东西并不是一个绝对有用的标准。那这个我们也知道一下。

那么上次因为讲到的理中汤，我就觉得理中汤这个方子其实在临床上用的时候感觉他的药性有一点点不透。就是它基本上就是你消化道这边寒，你吃理中汤会比较暖，也会有补虚的效果，可是呢有一些那种慢性的病，你用理中汤断根。我们临床用起来会觉得好象还少一点点什么东西，有一些东西我们到了《太阴篇》再来补啊。

真人养脏汤VS下腹腔消化免疫机能失调

不过我想现在我们在讲义里头，第11页我有给一个真人养脏汤，那这个我们还是来看一下。就这个真人养脏汤呢，它的这个用药呢这个该有的补脾胃的药它有，然后里头有一些止涩药，比如说像柯子啦罂粟壳，都是让这个肠胃不要滑泻的药。那这个暖脾胃醒脾的药，比如说豆蔻啦，或者是补命门的肉桂啦，那行气的木香之类之类的。

那像这些药加到一起，我会觉得它这个药的药性在近代的临床研究我觉得还蛮特别的。因为它的古时候说的是这个人如果是体质冷，可是“下痢赤白”，这个地方是有一点点矛盾的感觉的。就是说如果是体质冷的话，照理说是水泻对不对，可是呢我们也有可能因为体质寒乃至于这个消化道里头呀，这个细菌都可以乱长一通，并且消化道的免疫机能不好了乃至于他会有发炎的现象，所以虽然是一个体质寒的现象，但是可能有发炎的状况。当然这种消化道的免疫机能不好这种事情，在张仲景的药法里头呢，其实直接从消化道去着手的方剂没有那么的明显，张仲景的药法里面反而是把它分类到厥阴病，因为理由我也讲过，因为厥阴区块管到这个下腹腔的免疫机能。

但是，如果我们跳开张仲景这个学派的这种厥阴病的思维的话，那一般时方的世界就是把消化道当作消化道，然后来补强它的这个免疫机能的话，那这个真人养脏汤还是一个可以用的方子。那这个它在用的效能来讲的话，比如说拉肚子它可以治，可是虚冷的便秘它也可以治，也就这个有双向的效果。那治疗这个脱肛也它蛮行的。它有讲到说是如果是半夜要拉肚子的人你就吃药的时候再加一点附子下去煮一煮。这个也一个我们熟悉的方法，也就是这个整体来讲下腹的免疫机能在我们还没有讲到厥阴病的治疗之前，那只以阳明来论的话，那真人养脏汤是还不错的。我觉得这个方子它有一个药用得蛮有意思，就是它的白芍用得还不少，那有了这个白芍它就好像能够把这些暖药的药性就好像吸在你这个肠胃里头，应该说大小肠里头,那吸到里头去，让那这个药性走得比较透一点。

所以这个方子当做理中汤的补充，如果同学觉得那个消化道的那些不三不四的小问题它的确是好像是这个理中汤在管的这个虚寒啦风冷啦之类的东西。可是你吃了理中汤你觉得好像只好到一个程度，那剩下来的部分我想可能可以用到这个真人养脏汤来做一个调理。所以就跟同学介绍这个方子。

厚朴七物汤VS宿食VS大黄温下法概说（桂林本9-99条）

那么接下来我们要看这个厚朴七物汤，那我这个教书的想法是觉得因为附子粳米汤跟大建中汤是一个相当重要的对比，那么我现在在用的这个讲义里头的内容是《金匮要略》的排列，在这里我还是比较喜欢桂林本的排法。我觉得桂林本在这种事情上它没有厚朴三物汤，它就连续先说厚朴七物汤，然后附子粳米汤，然后大建中汤，然后大黄附子汤，大黄附子细辛汤。我觉得这样的排法在学习上面是非常清楚的，因为每一个汤都有每一个汤的特色。可是宋本这样子里里拉拉一大串的时候，学起来我觉得相当的失教，有一种散架的感觉。所以我现在的讲法是说我在讲到厚朴七物汤的时候呢，我们顺便把厚朴三物汤也讲了。

然后呢我们就专心地把这个附子粳米汤跟大建中汤放在一起做一个单元把它讲了。然后再来处理中间的条文啊，比如说大柴胡呀、大承气呀这些东西再另外处理。我想这个顺序来讲可能会轻松一点。

【9.99】阳明病，发热十余日，脉浮而数，腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤方

厚朴半斤 甘草三两 大黄三两 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 大枣十枚

右七味，以水一斗，煮取四升，去滓，温服八合，日三服。

那我们来看一下厚朴七物汤的条文讲义来讲的话是《金匮要略》的十之九条。那课本来讲是桂林本的九之九十九条，那么我想同学我们在读的时候就连这个讲义十之十一条的这个厚朴三物汤也放在一起看呀。因为厚朴三物汤基本上呢大黄少一点点，再加几味药就变成厚朴七物汤了。他们这个结构上面有他们相通的地方，那么我们来看它在形容这个厚朴七物汤的时候，桂林本它讲的是阳明病，就是这个人已经在发烧了，烧了十几天了，然后这个脉浮而数。

这个“脉浮而数”，其实历代的注家都会觉得这是不是意味着这个病邪已经被逼到比较偏表了呢。因为厚朴七物汤里头有放个桂枝去芍药汤的药味结构，我不是说剂量结构，我是说药味结构，所以历代的研究者有时候喜欢用一个简便化的说法，说这个方子是厚朴七物汤，或者说是小承气汤加上桂枝去芍药汤。就是有这样子的讲法，那他这样子讲的时候，其实也就意味着这个方子。因为一方面讲到脉浮数，然后一方面药味又讲到这样子。所以很多注家都会把它联想成说它这个方子它的意思呢就好像桂枝理中汤。因为理中汤证的人同时又外感。所以我要加驱风邪的药，一面驱风邪，然后一面来调中焦，就是有这样子一个思路。

但是其实这个思路，放在这个方子时相当不恰当的，所以我刚才讲的有待作废的思考啊。那这个，它的这个主症呢是腹满，这个人的肚子是整个胀起来的。而这个胀起来你说它是不是有燥屎，对不起，不能叫作燥屎，也就是说无论是厚朴七物汤，或者是后面的大黄附子汤，它都是有用到大黄，都是一个下药。可是它下掉的东西的理由是因为食物在消化道里头有时候会放到坏掉。坏掉以后它腐败变质了之后呢，就会变成张仲景书里头说的宿食这个东西，就是放久了的食物，宿食就是隔夜饭对不对，从昨天晚饭放到现在谅你也不敢吃，就是这样子的东西。

宿食如果用比较西医的定义来说的话，就好比用我们人类的胃来讲，就是我们胃里头吃进去的东西呢。如果你是一个消化力很好的人，两个小时之内这个胃里头的东西就已经消化好了，丢到小肠去了。如果你是一个消化能力很差的人，那再烂，差不多七个小时也排空了。如果你的消化力有差到这个东西在胃里头放到七个小时以上它还没有落到小肠去。那张仲景就会说对不起，请你吃瓜蒂散赶快把它吐掉，因为到小肠你没办法消化，因为它已经坏掉了。就是这样子的一个状况。

那同样的人的肠道呀它也有类似的状况，当你的体质可能是偏寒的时候，就是不一定偏热。体质偏寒，然后这个东西呀那个肠子动得不好，有一块食物就真的塞在那个地方，坏掉了，它坏掉了就会产生毒气。那这个发酵之后变成毒气，那遇到这样的情况通常这个人肚子会胀气，而张仲景采取的策略都是用大黄，赶快把这个东西打掉为优先。就是这坨东西他不会再用理中汤来暖脾胃，让你好好的消化，又不是肯德基，吮指回味无穷，还要吸它吧。没有营养可以吸了要把它打掉，所以这个像是大建中汤症往往伴随这个人肠子都烂掉，那你说肠为什么会烂掉，因为肠这个东西很怕麻痹，肠子这个蠕动哦，这个推食物的这个过程，它不停就没事，食物停在那里就烂掉，食物一烂就连肠子一起烂。所以就有这样一个问题，就宿食这个东西张仲景把它看成有毒之物，能打掉就打掉。

所以这一连串的这个疾病呢，消化轴是寒是热，其实不是那样子需要考量那个用大黄的理由。用大黄的理由很可能只是因为那块食物放到坏掉了，所以不能留它了，是因为这个理由所以是用大黄。

当然便秘可以是用大黄的理由，但是无论如何不能再留它，像是这个后面会讲到的那个温下法的那个大黄附子汤呀。就是桂林本的大黄附子细辛汤，明明那个人的内脏是很寒很寒，可是为什么要用下法。因为大黄附子汤后代衍生的子方,比如说千金方的温脾汤之类的东西,主症都是拉肚子,那个人的主症是拉肚子,不是便秘哦,可是还是要用温下法,为什么?就是因为他肠胃本来就是寒,寒的东西放在那里变得坏掉了。坏掉之后肠子就觉得有毒，有毒就拼命狂泻。你必须把那坨有毒的东西打掉才行，不然拉肚子不会停，这是一个温下法的一个大概的思路的状况，跟同学介绍一下。

也因为是这样子的状况，一个病人他发烧了十几天，而脉浮起来，跳得很快，然后肚子是胀满的。这个胀满其实你看到用这么多的厚朴枳实的时候，那个胀满不一定是大承气汤的干燥的燥屎堆满的，它很可能就是因为呀有宿食在里头坏了。这个人是胀气的胀满，他的那个肚子是撑起来的。那这个胀气的胀满从哪一点也可以看到呢？就因为他我们姑且沿用某些注家的说法，说这个厚朴三物汤加桂枝去芍药汤对不对。姑且沿用好了，为什么要去芍？因为呀芍药这个东西呀，你说厚朴七物汤、厚朴三物汤会不会肚子痛？有可能肚子痛哦。你食物都烂在里头了，肚子痛这很有可能的。但是呢之所以去芍的理由就是呀，芍药这种东西对于哪种肚子痛好用？对于绞起来的好用。

那么相对来讲，如果这个汤特别要去芍的话，就代表这个肚子是好像吹气球一样是吹胀的，就是胀而松的肚子就没有办法用芍药了。所以我们虽然不是不承认它真的有在用桂枝汤结构，做桂枝汤要做的事情。但是从它不用芍的理由我们也可以猜到这个肚子是胀气的。但如果这个人是肚子里面是有胀气，而它里头有坏掉的食物，需要大黄把它洗下去的话。那么这个方剂里头的那个用桂枝或者用生姜的理由呢，就可能不是这个外感表邪。因为当一个人的身体里面有食物坏在里面的时候呀，它就是会发酵。或者说细菌繁殖哦，就会造成这种毒素，而人体有这种毒气哦的时候呢，我们人会呈现出发热脉浮的状态。发热脉浮，而且脉跳得啪啪啪啪，偏快的，所以这是一个中毒的现象。

因此呢我们以现代人病机研究来看这一条，就会觉得这个发热哦，比较是自己中毒的发热，比较不是外感风邪的发热。可是话又说回来了，这个汉朝的医学或者说张仲景的医学，谁来管西医怎么说呀？有脉浮有发烧我们就用这个脉浮发烧要用的方子嘛，而桂枝汤结构就用下去了，或许也可以这样子讲。但是说你用桂枝汤结构对不对呢？其实还是有道理的哦。这个不过话说回来，我基本上就不承认是桂枝汤结构，因为桂枝汤结构的话，生姜三两，大枣十二枚，叫桂枝汤结构，大枣放十枚的这个量张仲景是比较用来处理中焦的。就比如说甘麦大枣汤的大枣是十枚，附子粳米汤的大枣是十枚。如果张仲景要用在调这个营卫的问题的时候其实是大枣的用那个数字是12、15、25跟30来制造那个比例的，它不是用十枚来做，所以这个十枚的话比较让人觉得只是一个滋补脾胃的感觉。就是你用了大黄之后人会虚一点，所以甘草也给它用上三两，那如果是桂枝汤那个定中轴的甘草的话，二两就够了。

那这个生姜的话呢给他用到5两，那你看生姜用到5两的话那就比较是偏到是，我们说排水毒也好，说排毒也好。就是生姜用到5两就有点食物中毒的味道，有一点好像帮助肾呀把一些不好的东西代谢出去的调子了，所以这个生姜很明显是单独在做生姜的事情，大枣在做大枣的事情。而桂枝2两也是一个非常嗳昧的数字，你如果要做桂枝汤结构，你干脆3两算了。桂枝汤结构里头桂枝只放到2两，那是什么？那是桂枝加葛根汤。那是因为葛根已经能够把气推到太阳表了。所以桂枝跟芍药各少一点，没有关系，那是桂枝加葛根汤，其余你要做桂枝汤结构。桂枝都是用三两，不会用二两。那桂枝用二两的时候张仲景使用在哪里？用在厥阴病，什么桂枝当归汤之类的方子，就是厥阴病的时候，不包括当归四逆汤，因为当归四逆汤是桂枝汤结构改出来的。

就是厥阴的那些方子张仲景桂枝会用二两，要二两是干嘛？舒肝。这个地方二两桂枝是用来平肝的，就可能这个人身体有毒素，肝已经很紧张了。所以用桂枝顺着毛摸这样子。所以基本上这个地方呢二两的桂枝已经跳出桂枝汤结构了。所以这个方剂讲来讲去，这个什么，桂枝生姜的做法都是比较是帮助这个散毒啦。当然如果你要用古时候人的那个病机论，就是说感冒乃至于后来变成厚朴七物汤症可不可以呢？也可以的，就是外感也可能引发肠梗阻，那引发了也是用这个方，那这样子。

那么，这个方子呢他说“饮食如故”，也就是说他胀的这个地方好像是比较下到肠子了。而且也不是真的有什么大便堆满。它就是肠子那个地方在胀气，所以胃这个地方好像没有什么事情。所以你要吃饭，那还是可以吃的。大概是这样子的一个思路。

厚朴三物汤VS小承气汤VS厚朴七物汤对比

【金匮10-11】痛而闭者，厚朴三物汤主之。

厚朴三物汤方

厚朴八两  大黄四两  枳实五枚

右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

那么我们在看这个方子的时候呢，我们先看到后面的那个厚朴三物汤，我们先来认识一下这个厚朴、大黄、枳实这三味药啊，它跟小承气汤的这个差异在哪里？因为小承气也是厚朴大黄枳实三味药，对不对？可是呢小承气汤呢，它的枳实有三颗，这是比这个厚朴三物汤的这个要少两颗。而小承气汤的厚朴呢只有二两，也就是小承气汤，我们说大黄四两去冲这个大便对不对？那厚朴帮忙把肠子掰开呀是不是，然后枳实把东西推下去，这样的一个思路。

那么为什么在这里哦，厚朴是加到八两之多，就是厚朴跳了四倍。可是枳实只加了三分之二，就是三颗再加两颗，对不对，变成五颗。就是为什么枳朴的这个加的这个比例是这样子悬殊呢？我想这个厚朴三物汤呢，它的主症是很单纯哦，所以说起来其实不是一个好用的药。那它是痛，肚子痛，然后大便拉不出来，就这样子。那你说有没有什么脾满燥屎呀？什么这个又不一定，就是肚子痛，而大便大不出来。所以它的大黄还是用四两，就是承气汤等级的大黄。

但是相对来讲，这个厚朴七物汤呀大黄就放三两而已了。因为厚朴七物汤它的重点并不在于大便结住，大黄只要能够把脏东西冲下来就好了，你说大黄解毒都可以哦。那么为什么要用厚朴要加到那么多哦？这样的一个差别其实是因为小承气汤、大承气汤的那个结构里头，它只是大便干在那里。但是干在那里，因为干的反而不坏掉了对不对，大便抽干了反而不坏掉，牛肉干不会坏，牛肉你放一天就坏了。那这个没有干的大便就在里面坏掉了，造成这种肚子痛，然后又便秘的时候，就是我们的肠子是这样子。人的肠子的那个感觉的这个敏感度也是很奇怪的，就是听说我们的肠子用刀割下去的那个痛是比较钝的，可是呢有扯到的痛是非常疼的，所以肠子是怕扯不怕割的一个东西。

那这个当这个肠子我们接下来要讲的这些所有的这个我们等一下要讲的几个很严重的方的肚子痛。其实都有一点像是这个本来肠子的蠕动是一个整体的，就是食物就这样的，顺顺的这样慢慢松下去，可当它有一个地方发生异常的时候，它的蠕动跟其他的部分有一点对不上。好像这个跳舞的时候遇到一个舞伴跟你的这个跳法是不合的，跳跳踩到对方脚一样。就是这一个区块的肠子，肠子的蠕动呢跟另外一个区块的肠子的蠕动有点对不上的时候，它就会扯到一下。那那个扯到一下会让人疼得不得了，那遇到这样子的状况的时候，其实以张仲景的这个药证的这个做法来讲的话，第一件事就是厚朴要重用。

厚朴如果我们用中医一般性的讲法会说厚朴是宽肠，而这个宽肠的具体内容呀其实就是厚朴这个东西是一个比较能够镇定这个肠子运动神经的药。它就是说当然它是比较偏暖，所以如果这个肠子它是不能用暖药那是另外算。但是肠子就是先用厚朴让它本来是乱搅的对不对？用厚朴让它停机松开，然后呢再用枳实去开机，这样子，因为厚朴停机，然后枳实开机，它的蠕动就会慢慢的变得一个比较同振而比较规律的，那个痛才能解掉。所以厚朴用了那么多是关系到肠子的这种状况，所以就是厚朴宽肠很重要，而枳实只能少少用，轻轻推。因为它已经蠕动得乱七八糟，你用枳实让它加强蠕动的话这个人受不了。所以这样的一个比例，那么所以我们说小承气汤的结构是以通大便为主，可是这个厚朴三物汤呢其实是以止痛为主。那到底要吃多少呢，其实他说随便喝啦，就是以利为度，就是你呢反正喝了之后只要大便一通就好了，就不要再吃了。

那么如果我要讲一点点这个腹诊的话，就是厚朴三物汤一般来讲，它的痛的感觉好像也不知道是不是肚子痛的时候会不会扯到肌肉引起绷紧，通常它痛的感觉是这种直条直条的，就是这样子一条下来的。就像是那个什么大柴胡汤的那个痛哦，常常是这边这个横的三角形在痛。可是厚朴三物汤的痛就是通常是这样子，就是你感觉就是中间一个直条在痛。大概是这样子，那我们认识了这个厚朴三物汤话，那我们就知道说小承气汤其实就是不是以一个泻热为主的方子对不对，有芒硝比较能泻热，所以同样的厚朴三物汤呢也不是一个泻热的方子。

那你说这个东西呀因为我们现在是在讲阳明病，这里是讲到可能有东西坏在里头才有这个症状。或者说体质太寒，乃至于食物停在那边坏掉也会有这个症状。但是相反来讲如果这个人是体质是很虚，虚为主，不是寒呢，那对不起《太阴篇》，太阴篇有厚朴四物汤或者是理中加黄芪汤等等，那些是管虚的。所以我们今天在讲的东西其实有一部分还没有讲到，我们今天就基本上就针对肚子痛来看它的这个经方是怎么在处理这个东西的。

那当然我是说呀这些病如果你要拿来对到这个西医说的，其实听起来都会很无聊。因为大家听起来一大堆方呀。都是肠梗阻啦，什么肠粘连啦，就是感觉差不多这样子，肠麻痹啦，就是什么神经性或者是什么性的。差不多这样子调调的一些病，当然我觉得相对来讲，也可以说我们中医的辩症点比较有些不同的角度，用我们自己的角度来开药也就可以了。但如果要报病名，就是什么急性肠梗阻，慢性肠梗阻，听起来这些很无聊呀这样子。

那么我们看的这个厚朴三物汤呢，再回头再瞄一眼这个厚朴七物汤的话那我们就大概知道一下就是大黄用的少一点点，然后枳实跟厚朴还是那个量，那么煮的时候呢煮的时间厚朴七物汤其实比厚朴三物汤要煮的时间短一点。就是而且这个厚朴三物汤的这个大黄是比较后下，就是从五碗煮到三碗那一段下大黄。那么厚朴七物汤的话好像就没有分先后下了，大黄就可以先下，因为其实它说不定真的不太需要那个泻下的力道。主要就是一方面要解毒，然后散毒，一方面是把这个脏东西推出来。

那么它的这个加减法在《金匮要略》部分它是有加减法的，那它的这个它说如果有吐的话，你就加个半夏。如果这个人已经在拉肚子了，它连大黄都不必了。可见它的这个比较治胀气的方，就是跟治便秘没有那么大的相关性。那这个寒多者就是如果这个人他的体质，就你把脉比较沉紧，或者怎么样的话，那你的生姜再加多一些，大概是这样的做法还可以的，生姜能够刺激的这个我们的这个消化道暖起来。

那当然相对来讲，厚朴三物汤的主症是肚子痛，然后好一阵子，然后我们发现他是便秘的状态。那厚朴七物汤就无所谓便不便秘，就是以肚子满，胀满。但是我觉得我们今天的人的话就是一般的肚子胀满，大家是先翻翻太阴篇可能比较有意义一点，就是虚的人多。不过如果你是有肚子痛的话，那你就想一想我们这一段的课程教的东西。

如果肚子有绞痛的感觉，胀满又绞痛的话，像是那种比较虚的那种肚子胀，像是厚朴四物汤或者厚朴生姜半夏甘草人参汤症。那是闷闷的、撑撑的，比较没有痛的感觉。但是通常到这个情况下，如果你这个厚朴七物汤的话就是说你肚子胀满的同时人是在发烧的，胀满并且发烧，那比较能够找厚朴七物汤症。那至于说痛这个东西通常是有痛，但是张仲景并没有很强调这件事情。我觉得张仲景比较强调痛这个事情是那个大建中汤、附子粳米汤跟那个大黄附子汤这三个方比较能够从痛去看出一些端倪。那这个地方并不特别强调。但是就算他不强调，我觉得还是会蛮痛的。大家有经验光是肚子受凉的理中汤证不医好就蛮痛的了，不是吗？其实只不过理中汤肚子痛就很痛了。那么黄芩汤证大概比理中汤证要更痛，然后最不痛的是那个水泻不太痛。有的时候你纯粹太阴病的理中汤证水泻的时候不太痛，那葛根芩连汤证也不太痛，那个热利也不太痛。但是我们接下来要教的附子粳米汤、或者大建中汤啊，那个痛的程度都是要让人想要打滚，那是非常的痛。

附子粳米汤辩证及药味结构（桂林本9-100条、9-101条）

【9.100】           阳明病，腹中切痛、雷鸣、逆满，呕吐者，此虚寒也，附子粳米汤主之。

附子粳米汤方

附子一枚（炮）半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升

右五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

那么我们接下来就先来看附子粳米汤跟大建中汤两个方剂的一个对比的一个状况。那这两个方剂为什么要谈对比呢，因它其实一个很有意思的画面，就是大建中汤症跟附子粳米汤证呢都是一个人消化道很寒很寒造成的。可是呢这个消化道受寒之后的反应呀可以是完全不一样的，当然稍稍受一点寒，只是到理中汤证的程度。那么再严重的时候消化道就会出现两种不同的反应。这就好像是当一个人呀身处于冰天雪地之中的时候，有的人会说不得了，冷得要死，赶快来做运动。一二三，这是一种反应。另外一种觉得他看到旁边的那个人他可能会打他耳光说，不能睡不能睡，睡了就完了。对不对？也有这种觉得冷呀，睡了，那大建中汤就是那个睡着的，冷得要睡着的肠子。那附子粳米汤就是因为冷所以拼命做运动的肠子。虽然同样是冷，可是反应是完全颠倒过来的，所以用药的路数也要完全颠倒过来。

我觉得附子粳米汤证是一个非常非常难开药的状况，也就是说你还在理中汤证的时候，肚子绞痛你吃理中汤就暖了，松了，松了就舒服了，这还是我们可以处理的范围。可是严重到附子粳米汤证的时候，它的那个药的难开是怎么情况？是因为那个肠子已经因为这个冷的刺激，并且它对于这个冷有一个很激烈的反应，就是狂动而猛动，就是肠子，肚子咕噜咕噜响，然后咕噜咕噜响，肠子是剧烈在蠕动的。而并且有那个响声代表这个肠子哦在剧烈蠕动的同时它分泌了很多液体，所以里面有很多的稀稀水水的东西在里头，而这个痛呢它讲说是形容是腹中切痛，像是刀割一样的痛。

那肚子绞痛，刀割，肠子剧烈地运动，咕噜咕噜地乱响的时候，其实开药就必须要做件很难很难的事情，就是说你开药必须让这个肠子暖回来。可是必须跳过一件事情，就是你的药不能刺激他动得更厉害，再动得厉害要断肠了，所以是这件事情非常难。所以我们在看附子粳米汤的时候会觉得可怕的高招的地方就是他用的这个药比如说是半夏，比如说甘草大枣粳米对不对？都是那种几乎对肠胃没有一点点兴奋性刺激的药。而让这个肠胃比较暖的药，一个附子，一个半夏，你想想看我们中药的十八反，已经说乌头跟半夏不能遇到的对不对？当然古方派没有这个禁忌啦，但是你想想看，半夏跟附子煮在一起呀。如果是我要把半夏跟附子开在同一锅汤的话，我第一件事就会说什么，加生姜对不对？因为解毒嘛，附子毒也是靠生姜解，半夏毒也是靠生姜解，就是你无论如何就是想要放点姜下去，可是张仲景就是偏偏不放。因为这种肚子绞痛，如果你用了一点点姜的话，它就得到那个刺激它就更绞，那这样子话，因为附子粳米汤证不是普通的疼，那个如果你再给它多一点刺激的话会痛到那个人完全受不了，会掉到那种，后面有人说乌头剂是用来当麻醉药用的，会掉到那种地方去。那是痛到不行了，所以这个方子等于是跳掉了这些所有可以带给你刺激的药。

然后呢，你说附子跟半夏这两味药其实很好玩，你说附子呀，生附子还有些辣味，可是炮附子或者是生附子煮汤，你煮到它没有毒的时候，那个附子汤你喝起来有没有辣味？其实是没有辣味对不对？然后呢你说附子会不会热?附子只跟干姜遇到一起可能感觉会比较有热。单个附子，有吃过真武汤的都知道，单个附子不太会热的，那个刺激性很低的。那半夏也是，生半夏粘到嘴巴刺得不得了的，可是你半夏真的煮一两个钟头，那也完全没有味道的，就是淡淡的。所以整个汤呢你喝下去就是大枣的味道跟一点点甘草的味道，其他的没有，就这样子，就它的汤的整个刺激性，当你这锅汤煮好的时候，刺激性几乎没有。

当然它的这个说是水八碗煮到米熟为止，这个方子其实我们临床都会比较建议用生附跟生半夏，炮附还有点太弱，那这个生半夏的话这个肚子里面咕噜响那个痰饮哦，这肠子分泌出来那个，冷的肠子挤出来的水姑且算它痰饮就好了，其实我们没有分那么仔细了。那这个用生半夏比较有用，但是你一旦用生附用生半夏的话，那就要记得煮一个钟，至少滚一个小时以上。而且你喝汤的时候，要果真确认，因为半夏没有煮干净的时候其实会有点辣辣的。那这个汤你还记得你喝起来，就是红枣粥的感觉，红枣粥的感觉，就是这样子的程度。

那么你说，这样一个很温和的汤吃下去之后，就好像附子的药性就慢慢的透进去哦，然后让这个肠子里面寒冷的感觉慢慢地消失，也不要急。就是甘草一两，它甚至不是补中焦的，补中焦是三两，一两只是让药性缓和用的。然后呢，你说这个方子里面什么东西呀把肠道里面多余的这个冷水那个痰抽走，半夏是一味药对不对。那另外一味药是什么东西呀？粳米呀。粳米本身就是一味能够把肠里的水肠胃里面的水抽掉的药。所以这个大枣是保湿的药固然不错呀，但大枣我们这边当作是安定的药，但粳米不是保湿的药呀。粳米这个东西你煮成稀饭可以补精，精气神的精，就是不错。但是粳米本身是抽干肠子的药，你就算用糯米还是有抽干肠子的效果，米这个东西是去湿的。这样子吃之后，在没有任何刺激性的情况之下，它这个半夏跟粳米呢，把你的这个冷水抽掉。那抽掉冷水的时候，其实冷水抽掉的同时等于把寒气顺便抽掉嘛。

那这个用药经验我们在小青龙汤里面我们有用过对不对？就是你肺里面的寒气你用小青龙汤的时候，麻黄稍微把那个寒气往外推出来一点，推到那个水里。那个水被半夏转到膀胱尿掉，那那个寒气就解掉了。就是用这样的方法，用去水的方法，那你也可以说这个肠子里面分泌那么多冷水呀，本来这个身体试图要把这个寒气从这个水丢出来的，所以就顺着人体的力道，在去这个冷水的同时，把这个肠子里的寒气抽掉，然后其他的呢就一直平定它。肠子蠕动得非常快的这个东西，这件事情其实半夏切换神经也有用，就你不要说因为我们一般论的时候，是说半夏这个药是从交感切换到副交感嘛，那我们一般肠子蠕动过快，会认为是副交感亢奋哦，不会认为是交感亢奋。可是如果是因为冷的刺激而蠕动过快，那这算是交感还是算是副交感？很难说，那我只能说半夏是一个比较平定神经的药，所以不管是哪一边，它都是有办法有平定的效果。

那至于说它的这个主证，肚子这样绞的时候，当然很难有胃口吃得下饭。可是他的这个大建中汤跟附子粳米汤主证都有“逆满呕吐”，逆满这个事情倒是还有商量的余地，也就是说在这个方证的地方，我们临床上看到的状况他不一定是吐哎。他有的时候是那个吐涎沫，就是流的是口水酸水之类的，就是不一定是呕吐。但是在这种情况下即使是吐涎沫我想我们也不要笨到用吴茱萸了，就是吴茱萸在这个方子来讲有点太猛了，就是我们都要温和，就是动都不敢动它一下，就是你的寒气，我们不要用暖药，我用抽水的，啊，用抽水的，就这样子，完全不能刺激的，就是这样子慢慢让它发现，它已经脱离冰天雪地了，慢慢解冻这样一个方子。

所以从这样子一个开药路数来讲的话觉得说，哎呀，实在是厉害哦，如果是要我来发明这个方没有办法。那当然以主证来讲，主证并不难抓，肚子咕噜咕噜响当作主证，那肚子疼也行。那肚子痛搭配肚子咕噜咕噜响这件事情，那你说是不是一定发生在肠梗阻上，那不一定呀，有的时候胆结石也会引发这类的病，也会肠痉挛什么的。反正以体质来讲这个人就是他讲的此虚寒也。是一个虚寒的底，但是这个虚寒的底刺激着这个肠子，被冷得怕了，开始跳起来了，那就比较麻烦，就要这样子用药的方法。那么所以呢，我就觉得我们如果能够认识到这个附子粳米汤的精神的话，那就知道这个汤在临床上面倒是不太需要给它乱加什么暖药啦。当然如果你的附子粳米汤证，比如说你肚子咕噜咕噜响，你不痛，那你暖药随便加没关系。吴茱萸、干姜随你加，这样还效果快一点，但是一旦会绞痛的时候，那这个状况就是那些有刺激性的药就先跳开。

大建中汤辩证与服法（桂林本9-101条）

【金匮10-14】心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中滿，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。

【9.101】  阳明病，腹中寒痛，呕不能食，有物突起，如见头足，痛不可近者，大建中汤主之。

大建中汤方

蜀椒二合去目汗 干姜四两 人参一两 胶饴一升

右四味，以水四升，先煮三味，取二升，去滓，纳胶饴，微火煮取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜粥，温覆之。

所以呢同样是肠胃受寒，绞起来的是附子粳米汤。那另外一头呢，肠胃受寒而整个垮掉不动的，那个是大建中汤。那我们来看附子粳米汤的一个对面的方子，大建中汤在做什么事情。那这个大建中汤呢，我们的桂林本还是用阳明病当作提纲。那阳明病的意思就是说它是一个消化轴为主的问题啦。那我们这个桂林本啊是说这个人是肚子腹中，就是这一块地方很痛很痛。而这个金匮就说是心胸中大寒痛，就说它那个痛的感觉是可以带到比较高的地方，那都有可能。不过，主要一个是它这个痛是很剧烈的，我们都知道一下。

然后“呕不能食”，那这个，那大建中汤这个主症也是吐这个东西虽然张仲景有写，就是我们知道附子粳米汤可以有吐，大建中汤可以有吐，但是临床遇到这个病人的时候不吐的也有。所以就知道一下，主症是痛。那附子粳米汤这个人的肚子是绞起来，咕噜咕噜响，那我想肚子在绞痛的时候其实通常这个人呀腹部的肌肉也是崩紧的对不对。那你肚子很痛，在忍痛的时候是不是腹肌是紧的。可是有另外一种状态哦，就是冷到肠子松了，腹肌也松了，所以当这个人肠子腹肌都全松的时候，他说他的肚子呀腹中满是怎么样子的呢？金匮是写“上衝皮起，出見有頭足”，然后呢这个桂林本是写“有物突起，如见头足”。那看到这个画面，同学是不是直接联想异形的科幻电影呀，就这个人肚子呀，好像里面有一个人呀手跟脸摸着这样子顶出来的样子。就是这个样子，大建中汤的力，可怕就是他那个人哦肠子松了之后呀，然后腹皮整个都松掉了，也就看他这个肚子一坨一坨突起来。

那张仲景在临床上看到这样的状况就会觉得科幻片啊，好像肚子里面有一个人要爬出来的感觉。因为要看到这样的画面还不太容易，我记得我的干爹跟我讲就是说，他的那个祖母还是谁，忘了是哪一位长辈，在临终的时候，他们掀开他的棉被，他的肚子是初见有头足的。人虚到极点的时候，说是本来收束住肠的，不知道肠是不有一个膜吧，把肠粘住的，还是怎么样的。就是那个本来勒住肠子的那些组织都松掉了。然后这个肠子就突一下突一下突一下，就肚皮看得到突出来了。可是这种状况你想会多痛呀？因为肠子最怕扯了，那这个样子的扯其实很恐怖的，所以呢这个大建中汤症有的时候也会变成西医说的肠粘连、肠梗阻，像是我们抓主症就是抓它到底是附子粳米汤那边的绞痛的，还是这种有突出来，当然你今天要看到这个完全突出来的几乎不行了，就是比较少见，就是我们这种亲戚朋友之中等了那么年只看到一次而已。

那这个，但是我们如果把这个大建中汤这个意思抓一抓的话，那它可以用的地方就会比较多。那这个这样子的一种病状，他说痛不可近，就是这个人肚子虽然是寒症，可是当他处在这个状况的时候其实很怕人摸的。这个怕人摸的理由呢，其实往往不是跟肠道扯不扯没关系，跟寒热也不一定有关系。很可能肠子在这种状态的时候都已经发炎了。因为我刚才说肠子里面呢有在蠕动中有在动，它不会烂掉，但是一停就会烂。那大建中汤证的那个人的肠子哦通常是这里烂，那里烂的，就是停在那边之后，这个肠子这里烂，那里烂。

所以我们如果把大建中汤症稍微做一个整理的话，首先能够看到这里突那里突哦，大概是小肠为主。那为什么讲小肠，因为后面的那个大黄附子细辛汤哦，它就是以大肠为主的，就是大建中汤主要是小肠。然后呢它的这个用药蜀椒，就是我们说的花椒哦，那花椒干姜人参再加一味麦芽糖，就是有麦芽糖才会称为建中嘛，就是张仲景的方剂取名字的时候的一个习惯。那这个大建中汤呢它这几味药你吃下去之后呢，你这个花椒也可以说它是一个，我们等一下，下一堂课会专题来讲花椒这味药。那我们今天姑且说花椒是一味能够让你的微血管有血对不对，就是从微血管那边让这个肠暖回来的药，并且它能够把它那个松掉的肠子夹回原位，我们姑且认为花椒的力道是在这里。但是光是靠这个花椒，对不起，花椒不是补药，花椒是一个能够调度补药的药，所以你一定要用人参什么在后面给它气，给它气花椒才有东西可以指挥。那以血分来讲，花椒指挥的这个血去走入微血管让它暖回来呀。那血也不够怎么办？那快速地让血要流通要比较滋补的就是饴糖嘛对不对，马上生血糖比较有效果的，所以小建中汤也讲过它这个效果，所以一般来讲我们说饴糖是入血分，濡润这个血，让血流得比较顺的药。那这个饴糖，然后干姜呢给它这个热度。我就加在一起，所以你看这个大建中跟附子粳米刚好是相反的对不对。他那个用药的手法就是附子粳米怎么样不刺激怎么用，大建中汤怎样刺激怎样用，就是这样子的一个开药的路数。

那这样子在用下去之后哦，那这个一般来讲我们标准症的大建中汤呢，就是把这个人衣服掀开来看肚子，看他有没有肠子的蠕动的状况，是从外面看得到的，如果你能够看到就是隔着肚皮能够看到这个人肠子在动一下这种感觉。或者摸在肚皮上，觉得他肠子在动外面有那样的感觉，这样就算大建中汤证。当然如果这个人肚子已经很痛，很痛的时候其实我们一般大建中汤没有办法这样抓，肚子很痛人的肚子是崩紧的，那腹肌崩紧就摸不出来了。那这个那一般来讲这样的状况呢有一些人的什么胃下垂啦，子宫下垂啦，那是大建中汤症。就是因为一样是这个人虚寒，所以抓不住。所以我们之前说治疗下垂的法用枳实跟黄芪并用对不对。那是一个思路，但是大建中汤那是另外一个思路。而这个思路这种体质的人今天存不存在？存在的。这个是我们知道一下，

那至于说如果是一般症状从胸口到肚子都在绞痛，并且一直在吐涎沫的，那个时候也可以挂到大建中汤症。听不到咕噜声就比较大建中汤症，如果听到咕噜声就是附子粳米汤那边。那么另外呢像我们说的这个疝气，后代说的疝气，那有些人疝气是那个什么？有一截小肠掉到阴囊里头去对不对？那那个也是大建中汤症，因为你要想把肠下夹回来也就这招了。就是这个张仲景是这样的，如果是那个睾丸缩到肚子里面，张仲景是用什么，是用蜘蛛对不对？蜘蛛拉一条线这样子掉下来，所以让睾丸下来。如果是肠子掉出去，那是大建中汤，肠子松掉了都算大建中汤。

然后呢，有一个医案也很有趣，就是说说这个人的病根本是肾结石，但他肾结石剧痛的时候痛到整个肚子都跟着扯着剧痛了。那出现大建中汤症了，那结果呢，吃了大建中汤排出两颗小豆子大的肾结石呀，肾结石就好了。那这样也行，就我们中医到底是抓症，不论病，那也不是不论病哦，另外有一套论法。

那么我觉得今天比较会关系到大建中汤证，我们必须要晓得的一件事情是这样子，就是你看大建中汤这个方子它说吃完了之后呀，他说先喝一碗，然后呢隔一顿饭的时间可以喝一碗粥，两碗粥，就是要吃稀饭。然后吃完药，你一整天都要吃稀饭养着，你想想看是怎么回事？而当然你可以说稀饭是一个能够补脾胃的东西就是一点，但是另外一点就是说会这样子在用稀饭哦当作后续疗法的通常好像是张仲景在强调我们这个人必须吃清淡一点。而吃清淡一点是什么意思？代表这个人的肠子可能里面是有烂掉的部分，所以不能再吃大鱼大肉呀那种不干净的东西增加它这个烂掉的机会。也就是大建中汤证你如果以今日临床来讲常常会伴随的这个肠子烂的问题。因为肠子不蠕动就会烂，那它的确就是以肠子不蠕动当作是一个主轴的病。

那么有一个西医说得很少人得到，几万人里面才一个人得的那种病，就是克隆氏病。那这个克隆氏病是什么东西呢？就是讲白一点就是说，慢性的肠溃疡，就是以小肠呀，肠子转弯的地方为主，那动不动他这个人就肠子这里发炎，那里烂，那当然也要讲广义的话，这个病哦是可以从十二指肠开始烂，一直烂到所谓肛门。我的意思是说现在人有人的肛门以为是痔疮的脱肛，其实是大建中汤症。因为它是肠子垮掉，这是这个肠子垮掉其实是这个肠子一条都会烂，那这个时候整条消化道这里烂，那里烂。如果这个人消化道那个烂是这个，比如说是十二指肠溃疡，肛门也鼓出来，然后肛门长息肉，然后肠子动不动就绞痛，小肠也在发炎，这里那里都在发炎，那这样子一整条消化道乱烂的病你在临床要考虑一下或许是大建中汤证。

也就是说我们之前在讲小建中、黄芪建中的时候讲说这个人的消化道好像被磨薄了对不对，这个自我疗愈机能不够，吃的东西刮坏了又长不出肉来，所以要吃小建芪建，然后让消化道长肉长快一点顶住先。但是话又说回来，如果是这种消化道都不动的，自己烂掉，那就不是小建芪建在管的，那个是大建在管的。这样子的病，所以你如果要是遇到痔疮或者脱肛的患者，那种乱七八糟的那种什么什么溃疡的那种患者，你要想一想他体质上有没有大建中汤证的特征。那有些人会出现有头足哦，这个不是肠突啦，是淋巴哦，因为发炎嘛，淋巴东一坨，西一坨的，那我们中医也囫囵吞枣的把它当作是大建中汤症来看啊，大概是这样子，那我们就休息一下，再回来上，再来上花椒这味药。（本课完）

（汶江整理—云起校）