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《伤寒论》用附子重实效的原则探讨 张晓琳，王寅，胥筱云，李智辉 云南中医学院基础医学院 通过分析《伤寒论》对附子的运用，总结张仲景灵活运用附子的一些基本原则和规律，体现附子运用的典范作用，旨在更好地发挥附子独特疗效，尤其是指导临床危急重症以及沉疴痼疾的救治，对临床疗效的提高产生积极影响。 中医药临床疗效关乎中医药的前途与发展，从张仲景《伤寒论》重视阳气的学术思想，灵活运用附子的经验中去寻求规律，将对临床疗效的提高产生积极影响。 附子是《伤寒论》方药中的关键性药物，书中用到附子的处方总计20方，占《伤寒论》总方比例的17．7％，另有3方附子在加减中使用。云南名医吴佩衡先生将附子列为“中药十大主帅”之首。《伤寒论》附子诸方分别见于太阳病篇、太阴病篇，少阴病篇、厥阴病篇、霍乱病篇各篇章中，其中集中出现于太阳病篇及太阴病篇。归纳《伤寒论》附子诸方主治病证涉及表阳虚证、里阳虚证、阴盛格阳虚阳欲脱证、阳虚寒凝身痛证、阳虚水泛证、阳虚与实热相兼证等多种情况。本文作者经分析总结，认为以下3个方面可以反映出《伤寒论》用附子重实效的原则精神。 1重阳气，防未然，早用附子补火助阳以固根本 张仲景在《伤寒论》中充分体现出重视人体阳气的学术思想，并贯穿于诊治疾病过程的始终，其中在少阴病寒化证诊治方面尤为突出。少阴寒化证的基本病机为心肾阳虚，以阳气的存亡作为判断疾病预后吉凶的基本准则，阳存则生，阳亡则死。少阴病提纲证原文281条“少阴之为病，脉微细，但俗寐也”，少阴病阳虚阴盛证原文323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，此两条原文均反映出一个共同的思想，少阴病阳虚证诊断应强调见微知著，沉而微细之脉，欲寐无神，即是少阴阳虚证的基本病理表现，强调少阴病阳虚证早期诊断的重要性以及治疗贵在及早，如此才可以有效地防范亡阳危证的发生。因病人少阴，心肾受损，危及生命之根本，阳亡迅速，故急予四逆汤以救元阳。在病情尚未严重时，就能作出准确的诊断，并采取急治原则，既有助于提高临床疗效，更重要的是能防亡阳之变。在太阴病脾虚寒证治疗时，原文277条提出“当温之，宜服四逆辈”，说明阴寒证的治疗，通过及时温阳散寒，不仅能达到补火生土的预期疗效，并可防止病情的进一步深入加重转危。当代医学界最新的观点认为“预防就是最佳的治疗”。治防并举，此乃医圣高明之处，后学者理当继承并发扬光大。 2精配伍，巧变通，活用附子诸方以求实效 2．1 附子巧配他药以增效减毒 总观《伤寒论》所用附子20方，其中最为经典、对后世影响最大的当首推四逆汤，此方被视为“补火种之第一方”、“回阳救逆第一方”。本方用炙甘草二两、干姜一两半，生附子一枚，主治以四肢逆冷为主症的少阴阳虚阴盛证。火神派代表，清代名医郑钦安对此方方义的认识深刻而形象。他指出：“四逆汤一方，乃回阳之主方也……仲景之用姜、附而有深义也。故古人云：热不过附子。可知附子是一团烈火也。凡人一身全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴，仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以君。又虑群阴阻塞不能直入根蒂，故佐以于姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而性命立复，故日回阳，阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者，即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，又得重生也，此方胡可忽视哉。”¨附、姜、草相配属相须增效之用，为回阳救逆之代表方。 现代药理研究对四逆汤用附子配伍干姜、炙甘草增效减毒的作用加以充分的肯定，通过对其剂型加以改革，用于临床各类休克的预防与抢救，显示出“有预防休克的发生，改善休克状态的效果”。后世医家认为具有对附子增效减毒作用的还有肉桂、蜂蜜等。 2．2据证轻重缓急，调整配伍用药，变通出四逆 诸方以求实效根据阳虚证情轻重缓急的不同，在四逆汤的基础上进行加减变化，变通出系列方剂以针对相应的问题。原文6l条，因太阳病误以攻下，使阳气暴伤，阴寒独盛，病人少阴。由于阴寒内盛，格阳于外而见“身无大热”，虚阳有欲脱之势，此时治疗不用甘缓之炙甘草，仅用干姜附子单刀直人以消除阴寒，急救回阳，免生不测。干姜附子汤在煎服上也有特殊要求，即浓煎顿服，寓意在使药力集中，以求迅捷回阳之效。原文68条对用发汗治疗后所致恶寒，脉微细，脚挛急的阴阳两虚证，以附子辛热补火助阳，配甘草辛甘化阳，甘草芍药相配酸甘益阴，甘草芍药附子汤三药合用则阴阳双补。而对于原文69条论述的阴阳两虚以阳虚为主者，以茯苓四逆汤回阻益阴，健脾安神。其中四逆汤回阳救逆，加人参补益元气，重用茯苓健脾宁心安神。原文385条论述霍乱吐泻亡阳，阴血耗伤病证，治以四逆加人参汤回阳救逆，益气生津。 此方为后世医家提炼出附子与人参回阳固脱，用于急救的经典配伍奠定了坚实的基础。原文317条与370条均是在阳虚阴盛的基础上进一步发展而成的阴盛格阳证，阴阳相互制约的作用不能正常发挥，真阳衰竭，虚阳无根则向外、向上浮越，因而出现身反不恶寒，或面赤，或咽痛等假热征象，故用药则加大附子与干姜的剂量大力回阳，急驱阴寒，通达内外，以防阴阳离决。若病机为虚阳无根，仅向上浮越，以面赤为主要假热之象，则以白通汤破阴回阳，交通上下阳气。若服用白通汤发生格拒者，则以白通加猪胆汁汤，通过加入反佐之品猪胆汁、人尿，滋阴养液，引阳药人阴，消除格拒。原文390条论述霍乱阳亡阴竭者，以通脉四逆加猪胆汁汤破阴回阳救逆，苦寒反佐，引阳药人阴，且润燥滋阴，防辛热药物耗伤阴血，以达益阴和阳之功。从以上诸阳虚证证治之变通，可显示仲景用药之精细，耐人寻味，在危急重证的救治上有重要的临床价值，值得借鉴。 2．3 针对病邪及证候特点，配伍得当的药物以增强疗效 尽管附子作用部位广，药力强，但单行其功能依然是有限的，不可能面面俱到，针对病情比较复杂的情况，恰当的配伍则可使方药疗效得以增强和提高。 2．3．1 温阳解表 原文301条太阳少阴两感于寒者，为兼顾解表祛邪，方以麻黄细辛附子汤，方中附子温阳，麻黄发汗解表，细辛通达内外，既助麻黄解表寒，又助附子温里阳。三药合用，于温阳中促进解表，于解表中固护阳气。全方表里双解，温阳解表，扶正祛邪。原文302条指出若病程稍长，少阴阳虚兼表证情轻缓者，则换细辛为炙甘草，而有麻黄附子甘草汤的变化，温里解表的功用也相应轻缓。对太阳病过汗伤阳致阳虚漏汗而表证未解者，则以桂枝加附子汤扶阳解表。若太阳病误下，胸阳受损者，用桂枝去芍药加附子汤温通胸阳解表。 2．3．2 温阳利水 原文82条及316条，少阴阳虚，制水无力，则水饮停聚，水饮泛滥。水饮可上蒙清窍而头眩；可凌心犯肺出现心悸、咳喘、胸闷；水饮可浸淫四肢肌肉筋脉而见身暇动，振振欲擗地，四肢沉重疼痛等；水饮浸淫胃肠，气机不利，水湿下趋则腹痛下利，或使胃气上逆则呕吐；阳虚水气不化则小便不利，若阳虚不能固摄水液，则小便清长。种种表现皆因阳虚不能制水，水邪变动不居所致，方用真武汤。本方除用附子温振肾阳以制水为主药，配白术健脾燥湿，茯苓渗湿利水，生姜温散水饮，芍药活血，通利小便，五药合用以温阳化气利水。 2．3．3 温阳散寒除湿止痛 原文304条、305条，少阴阳虚，寒湿留滞于肌肉筋脉骨节，经脉气血不通，证候以身体、关节冷痛，背恶寒，手足寒为主症，治以附子汤。 本方重用炮附子温阳通经，散寒止痛，配人参温补元阳，扶正祛邪，白术、茯苓健脾除湿，芍药活血通络止痛，全方合用共奏温阳散寒除湿止痛之功。对于风寒湿邪所致的以关节疼痛为主症兼表阳虚者，风邪为主者用桂枝附子汤，主要以附子配桂枝温阳解表，祛风除湿；以湿邪为主者用白术附子汤，主要以附子配白术温阳化湿；若风湿并重，表里阳虚者则用甘草附子汤，以附子配桂枝、白术和甘草温阳散寒祛风除湿，多方面兼顾，注重温阳祛风，散寒除湿止痛。此三方配伍充分显示仲景针对病邪及病证治疗以求获得最佳疗效的思想原则。 2．3．4寒温并用，攻补兼施 原文155条论述热痞兼表阳虚证，此证寒热并见，虚实共存，单用泻热消痞则阳虚更甚，单用温阳固表则加重热势，故治疗以附子泻心汤。附子温阳固表，大黄、黄芩、黄连泻热消痞，寒热同行，各尽其能，使邪正兼顾。原文338条蛔厥证的病机为上热下寒，虚实并见，用乌梅之酸以安蛔止痛，辛热之附子、干姜、细辛、蜀椒、桂枝温阳散寒以伏蛔，苦寒之黄连、黄柏清热，人参、当归益气养血，米饭和蜂蜜和胃缓急，乌梅丸全方能清上温下，安蛔止痛。另有小青龙汤证见噎者加附子温阳利水；四逆散证见腹中痛者加附子温阳散寒止痛；理中汤证见腹满者加附子温阳散寒除满。以上附子诸方通过适当的配伍，使方药更好地针对相应的病邪或病机而发挥出最佳疗效。 3治法联用，内外相结合以增效 中医的治法多种多样，对于深重难治的病证，用单一的治法，效果必然有限，若内外并治，疗效相应可以加强。《伤寒论》治疗阳虚身痛证，在用附子汤内服以温阳散寒，除湿止痛的同时，提出“当灸之”的辅助疗法。灸法的作用不仅能温阳通经，行气活血，还能除湿散寒。原文325条，对少阴阳虚气陷之下利，张仲景提出“当温其上，灸之”的治法指导，后世医家认为当灸头顶之百会穴，以起温经升阳，举陷止利之功。对于阳虚阴寒证，针刺中的“烧山火”手法，或温针、理疗等治法，都可结合运用以提高临床疗效。当然还应注意患者在饮食、衣着、行为、起居等方面也应各取所得，以求综合作用达到的最佳疗效。 综上所述， 《伤寒论》用附子以求实效的原则，是张仲景通过多个层次和思路所追求的综合效果和目标。诊治阳虚阴寒证必须首先明确证候性质，进一步确定病情的轻重缓急，层次阶段以及病邪的特征，以指导具体的用药配伍与加减，同时强调早期诊断、及时治疗和综合治疗措施的重要性，使治疗真正发挥出显著疗效，这为中医后学者们治病求实效起到典范作用，值得深入学习并发扬光大。 注：本文所引用条文号码均以宋本为标准。 [参考文献] [1]郑钦安．医理真传[M]．北京：中国中医药出版社，1993．44—45． [2]熊曼琪．伤寒学[M]．北京：中国中医药出版社，2003．308． 2017年5月5日。汉中附子基地 |
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