作者：刘敏 麻黄附子细辛汤为临床常用经方之一，治疗病种非常广泛，颇受医家重视。临证善用经方常可治疗各科疑难杂病，现结合临床治验病例，将运用麻黄附子细辛汤的证治经验总结如下。 解析方证，抓住关键麻黄附子细辛汤见于《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴病阳虚阴盛，其临床表现多为无热恶寒，本不应发热，今始病即见发热，故曰“反发热”。 初得病则发热多见于太阳病，而太阳病其脉当浮，今脉不浮而沉，脉沉主里，属少阴里虚。脉证合参，本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既兼表证，则除发热外当还有无汗恶寒、头痛等症，张仲景虽未言之，当为省文笔法。总之，本证属表里同病，亦称为“太少两感”证。 既为表里同病，当视其表里轻重缓急之不同而确定先后表里治则。本条原文谓少阴病，并有脉沉，已属里阳虚之脉，然并无下利清谷、手足厥冷等症，说明里阳虚未甚，其“反发热”，当是表证所致。 本证属于表里同病而里证未甚，治当表里同治，温经解表，麻黄附子细辛汤主之。方中麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛以其气味辛温雄烈而走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解散表寒，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳中兼发散，解表中兼补虚，共同发挥扶正祛邪、温经解表的作用。 细辛用量对于方中细辛的用量，古代医家有“细辛不过钱”之说，此种认识最早见于《本草纲目》，《本草别说》云：“细辛若单用末，不可过一钱。《得配本草》也指出，“细辛其性极辛烈。气血两虚者，但用一二分，亦能见效。多则三四分而止。如用至七八分以及一钱，真气散，虚气上壅，一时闷绝”。 古人所谓细辛不过钱，相当于现代3g左右，但古人用细辛是将其研末入丸散，而现在多用其全草入药服用汤剂，故不必受“不过钱”之束缚。只要辨证准确，细辛可用至8~10g，并无不良反应出现，且临床疗效颇佳。 紧扣病机，扩大应用张仲景以六经论伤寒，脏腑论杂病，将脉因证治融为一体，理、法、方、药一线贯穿，从而构成一个以辨证论治为核心的诊疗体系，具有实际的临床指导作用。因此，要运用张仲景之方，必要明张仲景书中之理。 张仲景在论中一再强调“辨某病脉证并治”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这里的“证”是由相互联系的症状、体征构成，是疾病某一阶段病理状态的综合反映，所以“证”是运用经方的一个关键问题。 我们认为，“证”其实是表象，它的后面隐藏着病机，所谓“凭证立法”，实际上是据病机立法；“方从法出”，实际上是据病机立法的基础上进行选药制方，这正是张仲景能够做到方证相应的一个重要原因。 张仲景著书时明写方证，暗寓病机，立法制方之理涵蕴其中，只要能抓住这一内在联系，临证时对经方既能运用自如，又可触类旁通。辨证析机，因机立法，因法施方是中医诊疗的一般程序，而抓住病机，就抓住了拓展经方运用的关键。 正如《伤寒分经》所言：“然古今元气不同，南北禀受各异，其间有宜师其意而遵用其法，有宜师其意而不尽泥其方，学者惟能神明于规矩之中，变通于法度之外，斯为善读张仲景书尔”。 盖以症状为表象，病机为实质，抓住病机即为扩大经方运用范围的重要途径。对于麻黄附子细辛汤而言，其本为治疗太少两感证，但麻黄附子细辛汤的主要作用是温经通阳、散寒通痹，临床应用并不局限于太少两感证，不必拘泥于有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛等诸多病证，使用本方均可收卓效。 合方加减，灵活化裁所谓合方合而组成的方剂，是方剂加减化裁的一种特殊形式。临床上医家对于合方的运用往往多于理论的阐述，因此，既不能将其解释为常规的药物加减，也不能单纯理解为多个方剂的加合。 合方的临床运用最早见于张仲景《伤寒论》中第23、25、27条，这为我们研究合方理论与临床提供了重要线索。例如，桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤所用药味完全相同，仅取桂枝汤、麻黄汤比例不同，但证治各异，足见两方合方组合之严谨。 此外，桂枝汤、麻黄汤合方还存在着“先合后煎”与“先煎后合”两种服药方法，内寓剂效关系，并为方剂相合方法指明了两个方向。当今临床上就诊于中医的患者大多病情迁延日久、病机复杂多变，很难用某一个单方的病机概括，也就是说病机以复合模式存在，与之相应，对于方剂的选择也要随之变化。 合方不单纯是两方功效的简单相加，而是可以产生新的疗效，扬长避短，因此合方可以应对复杂多变的病证。所以，方剂相合应用势在必行。总之，合方解决了单方作用的不足，方与方之间有机结合，相辅相成，对复杂证候更有疗效，是对疾病认识提高和治疗措施完善的体现。 张仲景早有明训，《金匮要略》中的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤即为典型例证，本方即为麻黄附子细辛汤与桂枝汤的化裁组合。临床将麻黄细辛附子汤合方应用于多种复杂病症中，常收显著疗效。 |
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