学习《金匮要略》的感想篇二《金匮要略》的水气病篇学习中有很多难点，因为其中讲述了大量病机、病理，而且很多是通过脉法来进行讲解的，篇中提到了水肿的很多不同表现，把水肿分成了风水、皮水、正水、石水和黄汗五种。但是有一些病现在争论的也比较多，比如说黄汗，它到底是什么病?里边有很多问题未解决。譬如说这里边治疗“气分”病，两个方子，一个是“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”，另一个方子是枳术汤方，“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。两个方子治的是同一类证，一证二方，怎么去认识它们?另外还有一些方子，比如说越婢汤、越婢加术汤，后世应用也很多，在治疗水肿、肾炎中都是很常用的。 现对其中的几个方证进行探讨，这些方证是我们临床中常用到的，如呼吸系统疾病引起的水肿、心源性水肿及变态反应性疾病引起的水肿等，现将个人平时读书的一点心得和临证的体会进行总结。 一、越婢汤、越婢加术汤的临床应用 我们首先看一下越婢汤、越婢加术汤，应该说我对这方子特别感兴趣，为什么呢?因为搞不清它真正的机理，不理解仲景当初为什么会设立这方子。从这个方子的药物组成来看，五味药，很简单。麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。从药物组成及处方用量看，此方的重点一定在石膏和麻黄上，而且石膏和麻黄的用量都是非常大的，麻黄用到六两，比我们常规的发汗剂麻黄汤中的三两增加到了六两，而石膏相当于大青龙汤中石膏的剂量，所以说越婢汤和越婢加术汤它们到底有什么样的奥妙在里边?这也是我一直探讨的问题，因此，看书时对这个方子也格外留意，出现这个方子的地方也会引起特别关注。 说到越婢汤这个方名，大家公认度比较高的还是成无己说的“越婢者，越脾也。”婢是脾之误，为什么呢，他说麻黄配石膏组成的这个方，它是发越脾气、布散津液，这个提法到目前为止认知度是比较高的，当然也有不同意见，2013年的时候，出自上海中医药大学的一篇文章，题目是《“越婢汤”当为“越痹汤”再证”》，从文字、文献的角度入手分析，作了一些考证，认为是治疗痹症的一张方子，比如麻黄和石膏的配伍是治疗热痹或寒热错杂的痹症，中间也讲了很多，当然最主要的是从医理的角度证实越婢汤就是越痹汤。因为《内经》讲风寒湿三气杂至合而为痹也，所以在内之五脏六腑和外之皮、脉、肉、筋、骨，都是表里相合的，在《内经》也有详细的论述，包括五脏痹和五体痹，在《金匮》中也提到了很多，比如说肺痹、血痹、胸痹、骨痹等等诸多病症。 越婢汤中，麻黄、石膏的量非常大，就从水气病篇来看主要是治风水，治疗风水的方子里边有两种重要的观点：诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。这个方子从这个角度讲应该是一个发汗剂，除了治疗风水外，在后世《千金方》中，就是越婢汤加白术和附子，不过仍然叫越婢汤，这是治疗一些关节疼痛、下焦脚弱的祛风剂。《外台秘要》中在越婢加术汤的基础上加了附子来治疗，“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。下焦脚弱实际上指的就是下焦痿弱无力，厉风气包括一些肌肤痹痛等，包括《外台秘要》中的西州续命汤(麻黄、石膏、桂心、甘草、芎藭、干姜、黄芩、当归、杏仁)，其实从组成来看就是越婢汤，治疗或痹不仁，四肢急痛，说白了就是麻黄和石膏的这么一个配伍，后世也是用越婢汤，越婢加术汤，甚至加附子来治疗一些热性痹症，而且往往症状比较重的时候，用以上的一些方子。比如说神经科常用的小续命汤，治疗中风或类中风的一种病证;还有风引汤，里边有很多石头的药物，和干姜等大热之品，那么越婢汤、越婢加术汤、越婢加术附汤是治疗热性、重症痹症的常用方，其组成让人想起非常有名的桂枝芍药知母汤，所以说越婢加术汤完全可以用于痹症的治疗。 《金匮》里面还有一张方子叫木防己汤，在痰饮咳嗽篇有相关论述，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”里是它的一个主治，它的组成是：木防己三两，生石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两。叶天士、吴鞠通在用这张方子时，做了一下加减，去人参、加入三仁汤的一些组成，杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石，海桐皮、蚕砂、姜黄等，名为加减木防己汤来治疗一些湿热的痹症。其实木防己汤中主要的成分是石膏和桂枝的一个配伍，越婢汤是石膏和麻黄的一个配伍，再加上白术或苍术，因而以之治疗痹症是完全可以说得通的，所以在搜集文献时，发现很多用越婢汤加减来治疗热痹、寒热错杂的痹症，这是一个很好的配伍方法，值得研究，也是越婢汤在后世的一个运用。 我特别喜欢这个方，像水肿、湿疹、肾炎都是可以运用的。越婢汤或越婢加术汤临床应用的另一个重要方面就是用来治疗湿疹，包括一些风疹、痒疹，其实在《金匮水气病篇》提到了这一问题，比如在条文中，见到“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泻风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰”。这里面就讲到浮为风，风气盛则往往表现为隐疹，浑身瘙痒等一系列症状。比如说越婢加术汤是治疗风水的一个主方，那么它完全可以用来治疗这个“风气强”的隐疹，用开泄的方法来发越水气，汗出以后则热得泄，那么身体的瘙痒等一系列症状都可以解除。包括《伤寒论》中桂枝二越婢一汤、桂枝麻黄各半汤，都可以通过微汗法用于身痒、隐疹等的治疗，现代文献中也有很多用越婢加术汤治疗水疮湿疹的报道。 其实我个人也曾经治过一个这样的患者，并且留有非常深的印象。患者女性，是某食堂的员工，到了端午节食堂自己包粽子，加工过程中像粽叶、米、枣都是需要用水浸泡，工作量也是很大。到了第二天她从手指头，也就是指甲缝部位出了很多小水泡，开始并没有太留意，后来两手都起了水泡，沿着胳膊最后到颜面，继而全身都出现了水肿，并且后来挠出来很多皮屑、疤痕，看了很多家医院，都是考虑过敏，应用了抗过敏治疗，口服氯雷他啶、静点葡萄糖酸钙、甚至激素治疗，但是时好时坏，最后也没有什么好的解决办法。之后经朋友介绍来到我们这里，她的这个症状从中医讲就是湿气在表。该患者四十多岁，身体挺好的，经过辨证，用到了越婢加术汤，用量也是比较大的：麻黄18g、生石膏60g、苍术15g，生姜、甘草、大枣常规用量。结果用完药后，皮肤瘙痒的症状明显好转，渗出也改善很多。后来又陆续来我这里看了几回，说是外边药房不给她抓药，因为麻黄量太大了。最后一共吃了二十多副，水肿、皮损均完全好转了。 我们回过头再去看《金匮》中的一些内容“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，洪气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”。所以说越挠皮损越严重，形成痂癞。“气强则为水”出现了颜面等部位的浮肿，这样用越婢加术汤是一个很好的治疗方法。自此以后，个人的一个体会就是，很多类似的皮肤病要想到中医的溢饮、风水，用越婢汤、越婢加术汤、大小青龙汤，可能对这种隐疹、水肿、水泡、水疮有一个很好的作用，当然这也是个人的一点看法和体会。 还有一些水肿，包括最常见的肾性水肿，往往表现为开始的颜面、眼睑的水肿，也有一些人，可能受到一点风气之后继而出现了全身的浮肿。《治验回忆录》中有这样一个医案：有个患者在被雨淋之后全身湿透了，回家之后换了身衣服，没有太注意。但是几天之后便出现了发热、头痛、恶寒、身重等一系列不适，用了发散药，微汗以后再没有继续服药。过了几天竟然全身浮肿，一按便有凹陷，怕冷、身痛、无汗，这个时候我们可能会用五皮饮、五苓散多一些，但是这些方子并没有明显疗效。包括苏叶、桂枝等发散药也配合应用，效果仍不理想。最后用到的就是越婢加术汤。那么这个方中最大的看点是什么呢?就是麻黄的用量，麻黄用到了45克。当然这个患者25岁左右，身体基础可能还是很好的。相信我们现在临床中麻黄很少能用到如此大的剂量，其他就没有太特殊的了。石膏30克、苍术12克、生姜少许。结果患者服完药后盖被躺床上便汗出如洗，换了好几次衣被。肿一下子就消了。再吃一副，这个水肿的症状便完全消失了。所以这里边值得注意的一个就是麻黄的用量。 后世很多人对越婢汤作了一些探讨，有人讲这里边最主要的药是麻黄和石膏。吴鞠能称麻杏石甘汤是一个辛凉重剂，其实越婢汤也是一个辛凉解表的方子，因此，有些文献就将越婢汤列为辛凉解表剂。我们对这个方子比较感兴趣的是该方加上白术或苍术之后，它就变成了一张发越水气、消肿、散肿的方子。如果加上半夏就是我们呼吸科常用来治疗肺胀的主方，重要的是方中加上白术或半夏之后，它的治疗方向就不一样了。同样若加上附子又变成了一张治疗痹症的方子，仅仅一味药的变化就能产生不同的治疗作用，所以这个方子有很多内在的韵味值得大家去探索。 这张方子在后世也有一些变化，叶天士《临证指南医案》中讲到用小青龙汤和越婢汤同时来用，以开太阳治疗痰饮病。但是我们发现叶天士在用这张方时往往把麻黄给去了，加上桂枝，变成了桂枝和石膏的配伍。对于这种配伍方法，从我个人的角度更加推崇麻黄和石膏的这么一个配伍关系。在 《临证指南医案》中叶天士用桂枝石膏的配伍来治疗一些温病、温疫的一些方法，这个也是值得我们进一步总结和探讨的，毕竟麻黄那么大的量可能真的会有一些风险。而桂枝石膏的配伍，我们每一个人都敢用，这也给我们大家提供了一个很好的借鉴。 另外，越婢汤和麻杏石甘汤也有很大的不同，在麻杏石甘汤中麻黄四两、石膏半斤，配伍是1：2的关系。前两年在广州的一篇论文中探讨的就是麻黄石膏的配伍关系。比如麻杏石甘汤中麻黄石膏的比例是1：1好，还是1：2好，还是1：3好，最后还是仲景原方中1：2的配伍关系是最贴切有效的。越婢加术汤治疗其他的病症，比如呼吸科出现的心源性水肿，肺心病出现的右心衰竭。我们引用一下西苑医院原来的一位老大夫赵锡武，有一篇文章介绍他以真武汤配合治水三法治疗充血性心衰。真武汤是这里边一个主方，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，另外治水三法就是《素问·汤液醪醴论》提到的“开鬼门，洁净腑，去宛陈莝”。“开鬼门”就是汗法，通过宣肺透表使肺气宣发，营卫调和，最后达到上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解的效果，水肿自然会消除。赵老师开鬼门的方法便是真武汤，配上越婢汤或越婢加术汤。“洁净腑”我们都知道是加一些利尿药。“去宛陈莝”主要是讲活血法。 我们今天主要讨论一下开鬼门的方法。赵老师有几个医案，比如说有一个病人：56岁女性，气短、心慌、咳嗽三个月，吐白痰、不能平卧、夜间阵发性呼吸困难、呼吸音减弱、水肿。用的方子是这样的：附子9克、芍药12克、生姜、甘草、大枣，里边还有麦冬、党参、五味子，量不是很大。最主要的是里边用到了石膏15克、麻黄5克，这就是一个开鬼门法的配伍，在他的方中经常会出现这一配伍方法。 二、黄汗及桂枝加黄芪汤 在《水气病脉证并治第十四》中还有一个问题，我们想搞清楚而一直没搞清楚的，就是黄汗。到底黄汗是什么病?至今没有完全说清楚，但是在《金匮》中有芪芍桂酒汤、桂枝加黄芪汤等一系列治疗黄汗的名方。桂枝加黄芪汤中黄芪的量并不是很大，其实它仍然是一种汗法，在方注中也提到要温覆取微汗，这就是一种用汗法治疗黄汗的的方法。什么是黄汗?“黄汗之病，两胫自冷。假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错;发热不止者，必生恶疮”。后面还有相关论述，其实主要想表达的是身体汗出色黄时用桂枝加黄芪的用法。另外在黄疸病篇中仍用到这个方子。“诸病黄家，但利其小便;假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”所以此方的重点还是在于汗解，而非用黄芪来固表，所以黄芪的用量并不大。 对于什么是黄汗，很多人提出了不同看法，比如说有学者讲到黄汗是因为当时人们服用丹药，比如铅、汞、砷中毒后所引起的，虽然当时炼丹成风，但不见得每个人都有条件服丹药。张仲景的方不是说是他自己创造的，更多的是将春秋、战国、包括一些汉代的方收集了起来，那么我们就不知道在汉之前是不是已经盛行服丹药了;第二，这样铅、汞中毒就会出现黄汗吗?好像也很难肯定，再一个就是服用丹药者相对来说是一些高层、士大夫之类的人，而张仲景所面对的平民百姓是很难有这条件的。所以这种说法有点靠不住。 另外在张仲景条文中是这样论述的：“黄汗从何得之?以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。”所以这也说明黄汗的发生与服用丹药没有关系，后世认为黄汗则是一种汗腺的炎症，是由于细菌侵袭皮肤所引起的，但是这种观点虽然合仲景之“汗出入于水中浴，水从汗孔入得之“，但是谁会跑到污水中去洗澡呢?这种说法可见也不是十分可信的，不过黄汗病我至今没有遇到过，而治黄汗病的桂枝加黄芪汤曾经用过一回。这是一个支气管扩张的女性患者，比较矮胖，就是夏天最热的时候穿着羽绒服来找我，说浑身上下出汗，而且特别粘，极其怕冷，舌厚腻微黄是一个热的表现，湿热闭阻阳气，看了之前别的大夫的方子，如当归六黄汤、三仁汤等，但是对这个患者没有效果。想了半天也没有特别好的办法，用了桂枝加黄芪汤，因为有汗出，怕冷，用上黄芪心里比较踏实一点。桂枝10g、生黄芪15g左右，加了一点茯苓、苍术、泽泻等化湿的药，大概两周后症状好转很多，汗出见好，羽绒服也脱下去了。所以这算是自己的一点体会吧。 有人讲单用桂枝汤会怎么样?另外黄芪用在一个湿热证的病人身上，会不会出现敛邪或助湿的可能?其实汗出、水肿，包括我们用防己黄芪汤时，患者的舌苔也是厚的，湿热的可能也是存在的，所以说黄芪完全可以用于湿热的病证中，再加上一些清热利湿的药物，并没有助热助湿的可能。在水气病篇还有两个方子--防己黄芪汤和防己茯苓汤，黄芪均是用来治疗汗出，水肿的问题，所以说用黄芪是完全没有问题的。 三、气分病二方的认识 在水气篇中比较感兴趣的是另一个方子，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤(桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄、细辛各二两，附子一枚炮)，首先来看这个方子主要是治疗“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，扶阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷;手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疾;阳不通则恶寒，阴不通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散;实则矢气，虚则遗尿”。这样一个病机，仲景给它一个名字叫气分。气分病如果出现了肿胀为主的症状，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。 我们来看这个方，桂枝去芍药，这个方子我们在《伤寒论》21条中就已提到：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。为什么呢?去芍药之后就完全是一个温阳通阳的方子，所以桂枝去芍药实际上就是温通上焦的阳气，不管是心气还是肺气。另外，我们很熟悉的麻黄附子细辛汤，它是温通肾脏，发越肾气来助邪外出，而这样两个方子放到一块时，它实际上就是麻黄桂枝和附子细辛，加姜草枣的结构来温上下二焦来治中焦病，所以它叫大气一转，其气乃散。这个方中没有什么利水药，如茯苓、白术之类，但又为什么放到水气篇了呢?其实后世陈修园对这方子有体会，他加了一味知母，叫消水圣愈汤，用以治疗心肾阳虚引起的水肿，这个方我也比较感兴趣。赵锡武老中医曾经在治疗心源性水肿时提到这个方子。赵老有一个医案：男性，54岁，咳喘5年，近两天出现咳喘不能平卧，下肢浮肿，当时诊断为肺心病、心衰，用药后心衰基本控制，但此次感冒咳喘发作后出现痰多，尿少，肢肿，心下痞满，腹胀不适的症状，患者也表现为一个重病面容，口唇发绀，典型的肺心病表现，后来老先生就给辨证，为心肾阳虚、痰湿阻滞，用温阳利水、蠲饮化湿的方法，方用消水圣愈汤。说的就是在桂枝去芍药加麻辛附子汤基础上加一味知母，知母为什么加?我们可以看一下张仲景治疗痹证用的桂枝芍药知母汤。吃了这副药之后浮肿很快就消除，所以这也是桂枝去芍药加麻附辛的一个应用。本人也用这个方再加一些辛夷、白芷来治疗一些寒性鼻炎、流清涕等一系列冷证的鼻炎效果非常好。 气分病的另一个治疗就是枳术汤(枳实七枚，白术二两)，这个方子结构非常简单，就是枳实七枚、白术二两，在仲景方中，用枳实来消痞，配白术以消食，用治心下坚，大如盘，边如旋盘。但是到了后世，这个方子有了一些变化，应该是李东垣的老师张易水。他把白术的量明显加大，加上一点枳实，这是张易水的枳术丸，李东垣从这个方中就悟出了很多东西，首先用白术来补脾胃的虚弱，枳实量比较少，关键是用荷叶包上之后蒸饭，把胃气补强，起到一个消食、消痞、强胃的功能，他从这里边也可以衍化出许多名方，比如说橘皮枳术汤、木香枳术汤、曲麦枳术汤、半夏枳术汤以及儿科中常用的枳实导滞汤，这些可能都是从枳术汤中衍化而来的。我们来看枳术汤，不仅是气分病的治疗方法，后世也用以治疗便秘等等。 桂枝去芍药加麻辛附子汤可治疗心源性水肿、缓慢性心律失常，还有我们呼吸科经常遇到的阳虚外感也可以用来治疗。另外也说到这个方子加上知母以后特别像桂枝芍药知母汤，也有报道说此方加减后可以用于治疗痹证、游走性关节炎，得热则舒，遇寒加重的一类病证，用于散寒祛风止痛治疗风寒性的痹证，这也是一个临床中非常好的方子。 学习《金匮要略》的感想篇三湿为六淫之一，《金匮要略》中湿病是以病因命名。其三，温阳化湿，有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等，主治外寒伤阳、风寒湿邪着于肌表不去之证。故六首方剂所用11味药，除附子以外其性皆温，乃取温化以缓图也。虽附子辛热，但与他药相伍，已属因势利导之法。... 专题推荐：临床快报药市动态违法广告医保动态药品价格流感疫情保健常识妇科课堂医改动态 湿为六淫之一，《金匮要略》中湿病是以病因命名。大凡因湿致病，有内外之分，治疗原则不外化湿、燥湿、发汗和利小便等。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇主论外湿，列为十一条，在治疗上备有六张方子。从整体上来看，实系治湿病的三个取微汗法。盖因湿属阴邪，最易伤阳，其性濡滞，不易速去故也。其一，开泄腠理，有麻杏薏甘汤和麻黄加术汤，主治表实证;其二，益气祛湿，有防己黄芪汤，主治表虚证;其三，温阳化湿，有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等，主治外寒伤阳、风寒湿邪着于肌表不去之证。 从湿病所列六张方子之组成分析，助阳化气和祛湿解表，两者相辅相成。治外湿固以发汗为主，但须顾护人体阳气。因湿属阴邪，伤阳为先，其性濡滞，不易速除。祛湿则有益于助阳，助阳则湿邪易化。故六首方剂所用11味药，除附子以外其性皆温，乃取温化以缓图也。虽附子辛热，但与他药相伍，已属因势利导之法。 生姜、大枣、甘草三药，临证亦不可忽视。盖因表湿伤营损卫之时，表气不和，则有碍湿邪之外透。仲景善以姜枣草合用，能外和营卫，通津液以和表;内健脾胃，风湿之邪易于外泄而解。 仲景立法严谨，用药精专。以桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤为例。三方的治疗作用主要取决于桂枝、附子、白术三药间的配合。其取舍之理，原文所述不甚分明。笔者认为附子配桂枝，其温阳作用偏表，温经散寒，使湿从表解;附子协白术，温阳作用偏里，助里阳以化湿，则湿从里去，三药同用，则表里皆治。所以，临证首应分辨邪气在表抑或入里，孰多孰少，以免用药盲目，药力牵制，有碍疗效。 综观《金匮要略》治湿之法，表实者发汗不忘利湿，表虚宜微汗而不忘益气;阳虚补阳为先，正虚扶正为上，乃是后学在临床上应掌握的关键所在。 文章仅代表作者本人观点，不代表本平台观点，其中方剂剂量请咨询专业医师 END
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