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麻黄的临床应用 北京中医药大学 王庆国 三、麻黄的应用 下面我们谈谈第三个问题，按照张仲景的说法我们大致应该怎么用。仲景应用大概有六种功效，就是我们刚刚说的，它的主要基础是通达气血、宣发肺气，因此它有消水肿、开玄府、止咳喘、开肺窍、止疼痛、通肌腠这样的作用。我们一个个来看。 首先消水肿，以水肿为主诉的疾病，像肾病、黏液性水肿、血管神经性水肿等，可以配伍石膏、白术、甘草，或者配黄芪、防己来治疗。像越婢汤、防己黄芪汤、麻黄连轺赤小豆汤，也可以退一些血管神经性水肿。还有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，这些都有很好的消肿作用，越婢汤是治疗风水的，《金匮》当中讲：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”麻黄六两，石膏半斤，生姜三两。病人本来就有自汗出，但还是要用麻黄，这里面主要是因为石膏的量比较大，所以它发汗的力量比较小。恶风者加附子一枚，风水加白术四两等等，有一些加减法。风水多见于急性肾病的水肿，它常常首先见于面部，像急性肾小球肾炎就是属于风水的范畴。常常一开始是目如卧蚕状，眼睛肿，然后迅速发展到全身，伴有血压高，严重的可以伴有胸水。这时我们除了用越婢汤原方之外，可以加双花、连翘、白术。1978年，我还没有上研究生，我当时工农兵学员毕业。我1972年在辽宁中医学院上学，1976年初毕业，1978年的时候我在病房里面，那时候大学生少，虽然是工农兵学员，也特别少。因为有10年没有大学毕业生。我那时候是在东北辽河油田，退海平原，营口附近，在盘锦，特别冷。1978年，三十多年前了，那时候天气比现在冷多了，必须戴着帽子、大口罩。现在我看年轻人都不带大帽子了，现在到关东去也见不到了。当时有一个急性肾炎的病人，他是一个车老板，赶马车的，28岁，体质壮实，1个月前曾患急性扁桃体炎。这次发病特别急，头一天感觉不舒服，恶风，身上酸重，眼睛肿，第二天就头面皆肿，眼睛肿得睁不开，像水泡一样，继而全身皆肿，尿少，每天不足300mL，尿蛋白（++++）。那时候做不了太多检查，就是看尿蛋白，血压150/110mmHg，脉浮紧，舌淡红苔白滑。总之患者病情非常重，就收住院了，收住院后西医就是用抗生素、利尿药，那时候我在内科，我开始干了7年西医内科，我到了西医内科一直是中西医结合治病，从不会丢掉中药，这个病人也是，我用生麻黄15g，白术20g，双花15g，连翘15g，生姜15g，大枣10g，开了3剂。吃完第一剂药之后就微汗出，小便增多，3天后就消肿了，尿蛋白下降到（++），见效特别快，中西结合治疗3周，那么重的急性肾炎病人就痊愈出院了，没有任何后遗的事。这是治疗风水的。再有就是防己黄芪汤加麻黄，有水肿就要加麻黄。风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。防己、甘草、白术、黄芪，喘者加麻黄半两。这里面加麻黄也可以治疗水肿，防己黄芪汤本身也可以治疗水肿。防己黄芪汤合麻黄汤证以中老年下肢浮肿为多，比如甲减、慢性肾病等。这些属于非凹陷性水肿，就是腿部肿得比较胀，一按下去不像泥一样一个坑，水肿部位皮肤增厚，粗糙，苍白，摸起来发凉，这样的水肿用防己黄芪加麻黄汤效果就比较好。第三个治疗水肿的方是麻黄连轺赤小豆汤，它治疗水肿和越婢汤、防己黄芪加麻黄汤不一样，它治疗的是血管神经性水肿，其特点是突然发生，没有疼痛，硬而有弹性的局限性水肿，多见于面、舌、唇部，属于变态反应性水肿。有的时候一会儿脸就肿了，嘴唇肿肿的，张不开合不上，而且比较硬。这时候可以用麻黄连轺赤小豆汤来治疗。过敏性的水肿，往往还要配伍蝉衣。 这有一个病例，不是我的病例，是别人的。15岁男孩，由于肢体丹毒出现的发热恶寒，四肢酸痛，咳嗽气喘，渐渐头面渐肿，逐渐弥漫至下肢，就是全身的肿，皮肤润泽光亮，下肢按之没指，小便量少而赤，尿蛋白（++）。这是肾小球肾炎，用麻黄连轺赤小豆汤：麻黄、连轺、赤小豆，加了浮萍、桑白皮，都是开肺的，生姜、滑石、生地、白茅根，3剂寒热已罢，小便快利，肿消大半。这个消肿其实也很快的，再服几次之后，痊愈了。 另外，一个治疗水肿的方子也是和麻黄有关的，是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，这是《金匮》的，它是治疗“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。这个多用于治疗一些心性水肿病人，很多时候是右心衰竭。“心下坚，大如盘”，就心下的地方像个盘子一样。往往是和肝脏的充血有关系，这个方子大家常常不注意，说这个方子怎么能利水呢？一味利水的药都没有。你想桂枝汤去掉芍药，就剩桂枝、甘草、生姜、大枣了，再加上麻黄、附子、细辛这三个药，哪一个有利水作用呢？陈修园也是伤寒的大家，把方子加了一味知母，叫消水圣愈汤，成为治疗水肿的一个方子，这个方子所治的水肿多见于风心病、肝硬化的腹水，像心肌炎、心肌病所形成的水肿；有的时候它也用于肺心病、心衰时候的水肿。患者有心衰，所以应该慎用麻黄，但是有附子、桂枝、甘草这三个药保着，它也不会导致阳气虚。此方症见：下肢凹陷性的水肿，四肢冷，畏寒，脉微细，心悸气短，就是一派阳虚的症状。心阳虚，或者心肾阳虚兼有水肿的，舌质淡，苔水滑，大家一定要记住有这么一个方，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，效果是很好的。 我的师弟高飞，和我一起跟着刘渡舟老师学习6年，他的临床非常好，也酷爱中医，笃行仲景之法，临床疗效很好。他们医院凡是疑难重症，西医治不了，就请高大夫，包括创伤之后的挤压综合征、肾功衰竭、多脏衰他们也去请中医会诊。所以中医在304医院威信挺高的，包括妇科生完孩子、排不出尿还有高热不退等。高飞曾治一原发性肌病所致水肿的患者，头面皆肿，住心内病房，经多种药物治疗，水肿不下，请中医科会诊，见面色白无华，全身头面皆肿，按腿凹陷，病人自感心悸气短，周身乏力，全身畏寒，四肢不温，脉细微欲绝，舌质非常淡，但是有紫汪汪的颜色，上面有一层薄白苔。肯定有心衰，他就用了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方，不加化裁。麻黄10g，制附片10g，细辛6g，桂枝10g，炙甘草10g，生姜15g，大枣6枚，3剂。服药后仅仅6个小时，病人全身出微汗，恶寒减，四肢略温，尿量明显增加。24小时尿量超过3000mL。3剂后，患者肿消大半，心悸也减轻了。效不更方，前方继进5剂，全身肿消。西医觉得特别神奇，说：“你怎么能把他治回来？”他们不太理解。中医的疗效有时候确实是非常神奇的，有的时候自己看病，开了个方子，本来没想到有那么好的效果，最后效果好的把自己吓了一跳。高飞当时也没想到3剂药之后肿消大半，然后几剂药之后全身肿就消了，心悸的症状也明显好转了。 第二个就是开玄府，治疗以无汗为特征的疾病。如风寒感冒、疮毒初起、皮肤病等等。这些常配伍甘草、桂枝，像麻黄汤、葛根汤、麻黄甘草汤、大青龙汤都是治疗以无汗为特征的疾病。葛根汤我就不再说了，大家都会用。但是可能大家说用麻黄汤多，那葛根汤应用的机会就少了，其实不是这样。有一年春天，有一帮流感病人就是葛根汤证。除了病人得病之后出不来汗，发热，还感觉项背拘急，由项到背拘急，我用了葛根汤之后，病人觉得后背有一种暖暖的感觉，慢慢就微汗出。用桂枝汤加葛根、麻黄，这其实是很常见的。还有就是麻黄甘草汤，后人把这个方用来发汗，它还有一个名叫走马通圣汤，它的使用方法是麻黄、甘草炒微黄之后研为细末，每服三钱。治疗风寒感冒头痛，还有疔疮初起，像急性乳腺炎初期也可以用。当然现在疔疮很少用了，因为抗生素用得比较多，但是急性乳腺炎初起的时候，高热出不来汗，也是可以用麻黄甘草汤的。还有风痹不仁，手足麻木的也可以用这个。再有就是皮肤癣，用麻黄15g，清水一小碗，治疗顽癣。《中医杂志》报道治疗顽癣42例都有效，连服10剂。治疗顽固性皮肤病的药当中，因为所有的透表药都赶不上麻黄，开玄府的药也赶不上麻黄，大家要知道用麻黄来透表发汗，这样才可以使你用的药到达表分。像湿疹、荨麻疹，包括一些牛皮癣、银屑病，都可以在清热凉血疏风的药物中加入麻黄。 这有一个病例是乳腺炎的，发热恶寒2天。2天前发现左乳房4点处有一硬结，然后始周身酸痛，发热恶寒，口渴，乳房胀痛，体温39.8℃，脉浮紧，出不来汗。西医诊断为乳腺炎，而家人不愿意服抗生素，要吃中药。就用生麻黄10g，生甘草10g，双花30g，连翘20g，地丁20g，这个药是重用的。1剂后周身汗出，热退身凉，然后去麻黄，3剂后肿块就消失了。这样的情况是可以用到麻黄的。 还有一个就是毛主席的例子，大青龙汤具有强烈的发汗作用，常用于病毒性感冒出现的恶寒发热。1957年的时候，毛主席在青岛开会，感冒，发热咳嗽，多方治疗不见好转，当时一个书法家叫舒同，后来是书法协会的主席。推荐刘惠民老中医去诊治，当时就开了大青龙汤。那些医生都不敢用，说你怎么给主席开这么重的药，万一吃出事来怎么办？他说你要让我开我就开这个，我认为他就是这个病。结果主席说我信他，我就吃他这个药。就吃了2剂，热退病除。毛主席当时还说，我三十多年没吃中药了，这次感冒总不好，刘大夫的2剂中药就解决了问题。中医中药好，刘大夫的医术也好。这是中国中医药报上记载的。我们伟大领袖毛主席也吃过由麻黄组成的大青龙汤，足见麻黄这个药还是一个非常好的药，大家千万不要害怕。当时毛主席的年龄也不小了，也60岁了。 再有止咳喘，以咳喘为主的疾病，像支气管炎、支气管哮喘，常常配伍杏仁、甘草、厚朴、半夏、细辛。比如三拗汤，大家都知道，《内经》所讲的止咳逆上气，就是肺气上逆。麻黄、杏仁、甘草是仲景平喘方中的核心。张仲景有好多药都是一组一组的，我们把它叫经方的方元。像干姜、细辛、五味子治疗寒饮；像党参、甘草、大枣补脾。有很多一个一个的小方，像桂枝、甘草，芍药、甘草等等，这些都是经方最基本的单位。麻黄、杏仁、甘草也是这样的，像麻杏甘石汤和麻杏苡甘汤都是以这三个药为核心的。后世就把它命名为三拗汤，是治疗咳喘的基本方，主要治疗咳嗽气喘的。如果是痉挛性的咳嗽，可以在这三个药的基础上加全蝎和钩藤；治疗呛咳，有的时候还可以用一点薄荷；治疗百日咳的时候，可以疏肝平肝，钩藤、薄荷、全虫这三个药都是平肝的药。另外民间也有单用麻黄治咳嗽，有用麻黄、冰糖蒸梨治疗咳喘的，也有用麻黄、豆腐、冰糖的，对哮喘也有一定的效果。我的一个病例，一个34岁的农民工，素有喘疾，喘得非常厉害，遇天冷或刺激性气味就发作，发作后就暴喘，那确实是端坐呼吸，根本动不了，喘得有三凹征。必须用氨茶碱或者激素静脉注射才能缓解，深以为苦。那一次就是因为他闻了油漆，喘息发作，属于外邪引动宿疾，风寒在表，内有痰热。我开了一个方子：麻黄10g，杏仁12g，生甘草10g，石膏20g，当归20g，半夏30g，车前子15g，地龙20g，苏子20g，白芥子6g，莱菔子20g，蜈蚣3条，全虫5只。水煎500mL，分3次服，2小时1次，每天服药2剂。喘息渐平，又服了几次药，没有用西药就好了。以后这个方子就常常用到，其中当归和半夏平喘也是在《神农本草经》《别录》上都有记载的。当归的平喘作用也是挺好的；还有半夏，之所以用这两个药是它们本身就有平喘的作用。 第四个是开肺窍，以鼻塞为特征的疾病，《滇南本草》说它治疗鼻窍闭塞不通，香臭不闻，肺寒咳嗽。现在我们经常用它来治疗慢性鼻炎、过敏性鼻炎。不知道南方怎么样，现在在北方过敏性鼻炎特别多，在国外也特别多，像北欧、美国等等都是如此。过敏性鼻炎是一个非常难治的病。麻黄是常用的，常配伍防风、黄芪、甘草、细辛，或者是小青龙汤加味。我经常用的方子就是黄芪桂枝五物汤合上玉屏风散、麻黄附子细辛汤，然后还经常用小青龙汤。现在这个季节，咱们这是暑热初退，秋凉乍起，但是北京已经很冷了。这个时候季节一变化，阳气虚的人早上一起来就打喷嚏，鼻涕流得特别多，天天抱着一包面巾纸，这种人是非常多的。去年我治疗一个人，他有过敏性鼻炎家族史，父亲也有这个病。每入秋发作，夏日冷雨天也发作，发作的时候喷嚏连连，整日鼻流清涕，鼻塞，不闻香臭，恶风，偶有自汗，舌质淡，有齿痕，右脉细弱，平素膝下发凉恶风。就用这个方子：麻黄10g，制附片10g，细辛6g，黄芪30g，防风10g，白术15g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，大枣15g，生姜10g，辛夷15g，川芎10g，加了荆芥10g，7剂。7日之后复诊，他说自服药第一剂之后就感周身舒适温暖，喷嚏减少，流涕也减了，7剂后基本控制。后用此方加减，2周后停药，冬日随访一直未发。今年秋天他预先服药十来剂，现在也没有什么事。通鼻窍的方法治疗过敏性鼻炎，这也是很多经方家常常用到的一个方子。记得一定要用麻黄，麻黄这时候根本发不出汗。 第五个是止痛，以关节疼痛为主诉的，风湿性关节炎、急性腰扭伤、腰椎间盘突出症经常用麻杏苡甘汤、麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤等等。其实麻黄附子细辛汤治疗腰痛是很有效的，像急性腰扭伤、椎间盘突出，这个时候可以加用芍药甘草汤。芍药甘草汤这个方子，唐宋的时候叫“去杖汤”，就是人腰痛的时候拄拐杖，吃了这个汤之后可以去掉拐杖。刘渡舟老治疗股骨小头无菌性坏死，有一个经验就是用仙方活命饮和芍药甘草汤，这两个方子倒着吃，今天吃这个，明天吃那个，长期服用，可以起到缓解疼痛的作用。麻黄加术汤治疗“湿家身烦疼”，麻杏苡甘汤治疗“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者”，像桂枝芍药知母汤、乌头汤当中都用到麻黄。所以我们医生，尤其是年轻医生，老是以为麻黄只是发汗的。现在麻黄用的少了，一感冒发热就吃几片阿司匹林，或者对乙酰氨基酚都不会想到用麻黄了。 麻黄绝对不仅仅是治疗感冒的，它有好多其他的作用。像治疗关节疼痛这也有一个病例。1976年，有一个人在风雪中走了45里路回家过年，第二天双下肢开始疼痛，一开始不介意，3天后疼痛加剧，不能下床行走。那时候没有多少医院，就到医疗站就医。当时服安乃近，吃独活寄生汤，疼痛减轻，但双下肢还是沉重，不能行走，觉得肌肉麻木不仁，遇热就舒服一点，微肿，脉沉紧，舌淡，苔白。然后医生用麻黄50g，清水一大碗，武火煮沸5分钟，趁热服，服2次，温服取汗；3剂后就可以走路了。这个药是非常霸道的，应该说这医生是用麻黄的大家，起手50g。病人的年龄比较年轻，28岁，而且是感寒，所以是适用于经方的，正是《药性论》所说的“身上毒风顽痹，皮肤不仁”的典型病例。就这一味麻黄，别的方剂你可以说是其他药物的作用，这个病例就这一味麻黄，所以肯定是麻黄的功效。再有就是麻黄可以治疗一些以皮肤病变为主的疾病。这主要是以麻黄连轺赤小豆汤为基础来拓展的，像皮肌炎、荨麻疹、皮肤干燥症等等。民间有很多偏方是用麻黄来打底的，江苏省名医有个叫邹锡听的，他说常州已故的名老中医张效良先生有个治疗荨麻疹和湿疹的验方，名叫“三净汤”，就是净麻黄10g、净黄连9g、净蝉衣15g，再加上白鲜皮、地肤子、紫贝、浮萍。就是用这个治疗荨麻疹，效果很好，可见东南一带的人也用麻黄。这些疹其实都与过敏有关。关于发汗这种方法，张仲景说：“汗出则表和故也。”不管什么原因，不管吃什么药，汗出来了，表气就和了。所有的皮肤病都是表气不和，如果表气和，营卫也非常好的话，不会得皮肤病。所以麻黄就是透表的第一药，四大药之中，治表就是麻黄。另外还有民间治疗老年皮肤干燥症，用麻黄15g，猪皮100g，仿猪肤汤，就是猪肤汤中加上麻黄。煎好之后去渣，加上白糖，1剂分3次服，有效。老年人皮肤干燥症基本上是因为气血不充不能够达于肌表，所以就瘙痒，用了猪皮，应该说是以皮补皮了。另外它含有的胶质也比较多，可以给人补充一些养分，可以濡养人体气血，另外，麻黄也可以透表。刚才我还讲了有人用麻黄15g，清水一小碗，就用这个药治疗顽癣，一般连服10剂有效。再有，治疗一些体质壮实，大便秘结的荨麻疹病人，可以把麻黄、大黄、栀子同用，有的时候病人的大便通了，皮肤的痒疹也就消了。还有一些实热的痤疮，大黄和麻黄同用也是有效果的。 这有一个治疗顽固荨麻疹的病例。这是我去年治的，36岁，男性，顽固性荨麻疹几年了，经中西医治疗，起先吃上抗过敏的西药就可以控制，但是后来控制不住，西药越吃越多，常规量根本控制不住，多年不愈，他全身散在淡红色瘾疹，不是特别红，这是瘾疹，每于夜间多发，受凉后更易发作，特别痒，深以为苦，他脉浮而紧，但按之无力，舌淡有齿痕，苔白滑。他在冷库工作，就是冰藏放水果、肉啊的冷库，他说：“我这个病和工作环境有关系。”他自己都知道，常年觉得膝下恶风、发凉。我一开始就用四物汤合消风散，用荆芥、羌活、独活、防风、陈艾叶、蝉衣。他吃了14剂，没有什么效果。然后我改方子，改用桂枝麻黄各半汤加当归——无效。但是他吃完药觉得身如虫行皮中状，就是想出汗出不来，身上痒，我就给他接着开方：炙麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，白芍10g，当归10g，生姜15g，防风16g，黄芪10g，白术10g。服药后让他温覆取汗；3剂之后，还不出汗，我就把麻黄加到15g；还不汗，加生麻黄到了20g，还不汗。然后我就认定了，他肯定是出不了汗，他好多年都没出汗，后来生麻黄加到了45g，然后还告诉他：“你吃了药后，喝粥，盖被。”桂枝汤不是说喝粥、温覆被吗，麻黄汤出不了汗也让他喝粥，后来这个患者吃完药后不仅啜粥，还在家里运动，蹦！温覆被，最后得一身透汗，一次就解了，病就好了，就是45g的生麻黄起了作用。 好书推荐： |
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