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2010年全球约770万人的死亡可归因于高血压，在我国，约50%的心脑血管疾病、慢性肾病及糖尿病患者的死亡可归因于高血压。可见，有效的血压管理对减少心脑血管事件具有重要价值。在2017年中国脑卒中大会的“高血压与卒中”论坛上，北京大学人民医院孙宁玲教授就有效管理血压能否降低脑卒中风险这一话题，进行了精彩的报告。  图1 孙宁玲教授报告现场 孙宁玲教授指出，脑血管病是我国居民的首要死亡原因，而高血压与脑卒中直接相关，因此，有效的血压管理是减少脑卒中的重要策略之一。与欧美国家相比，我国的脑卒中风险较高（图2）而血压治疗达标率较低（图3），所以提高血压管理率及达标率对我国的脑卒中防治极为重要。  图2  图3 然而在降压管理中有两个问题需要思考：一，单纯降压还是多种因素血压管理？二，是强化降压还是常规血压管理？ 研究显示，降压治疗后，高血压患者仍有剩余风险，心血管死亡风险仍很高（图4）。因此单纯降压是不够的，需考虑血压外影响脑卒中发生的其他因素。  图4 对我国人群来讲，高盐摄入及低叶酸水平是高血压导致脑卒中的协同因素，在高血压发生及发展中起着重要作用。 荟萃分析显示，高盐摄入显著增加卒中风险（图5、6），而限制盐的摄入可降低中国成人的血压（图7）；一项观察>16年的美国研究也显示，限盐可降低心脑血管事件的发生风险（图8）。我国是高盐摄入国家，注意这种饮食因素的问题非常重要，对此，中国专家提出了“高血压患者盐摄入量评估和血压管理临床流程”（图9）。  图5  图6  图7  图8  图9 与美国相比，我国人群的叶酸缺乏率较高，且中国北方人群叶酸缺乏率高于南方（图10），而低叶酸水平可增加同型半胱氨酸（Hcy）水平，并使高血压患者的脑卒中风险增加数倍（图11）。研究表明，高叶酸摄入可降低新发高血压风险（图12、13）。所以临床上对低叶酸的高血压患者补充叶酸治疗，或减少血压改变及卒中的发生。CSPPT研究结果表明，与单纯依那普利降压相比，依那普利+叶酸在降低首发脑卒中方面更有效（图14）。CSPPT研究中还可看到，血浆Hcy水平与血压水平呈正相关（图15），而Hcy水平影响高血压患者短期、中期、长期降压疗效（图16）。  图10  图11 图12 图13 图14 图15 图16 因此，高血压患者在降压的同时干预高血压协同因素（高盐、低叶酸）风险的针对性治疗，在减少脑卒中发生方面意义重大。 关于降压目标值与脑卒中风险，也有两个值得思考的问题：一，卒中预防最适血压目标值可能不同于其他靶器官；二，对于不同危险因素人群，最适血压目标值可能不同。 关于卒中预防最适降压目标值问题，近期研究主要有两个观点：一，在一定范围内，血压越低越好（图17~19）；二，血压过低时，卒中风险增加，即“J-curve现象”（图20）。 图17 图18 图19 图20 对于不同危险因素的人群，如糖尿病人群、患心脑血管疾病，其最适降压目标值也可能不同（图21~图23）。 图21 图22 图23 目前指南中关于老年人群降压目标值的推荐，更低的降压目标值尚缺乏证据（图24），而我国老年高血压患者的血压目标值问题，还需更多前瞻性研究来解决，目前正在进行的CSPPT2研究和STEP研究（图25），或可给出一定的答案。 图24 图25 心在线 专业平台专家打造 编辑 许慧┆美编 柴明霞┆制版 潘欢 |
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