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第一讲：070503诊有过之脉﹝胸中大气 / 浮脉﹞ 二校 ﹝素灵_打字一校_07/05/03_大熊猫老师_讲诊有过之脉 ） 按顺序今天应该讲诊有过之脉，首先回答上次的两个问题： 一、答问 1.关于真脏脉 所谓真脏脉，就是没有胃气的脉，“脾脏者土也，孤脏以灌溉四旁” ，脾胃是气血生化之源，指的脉象当中带有胃气，脉象从容和缓叫有胃气，没有胃气就叫真脏脉，只显示本脏的脉象。具体说，肝脉正常情况下是微弦的，就是在有胃气的情况下带一点弦象。在《内经》上肝的真脏脉是“但弦无胃”，在脉象上的描述上形容为“中外急，如循刀刃”，弦象非常明显，手指下的感觉就象按弓弦、刀刃一样，没有柔和之象。心脉应该洪大的脉，在季节脉中，对应夏天的脉，在《内经》上叫钩脉，心脉的真脏脉在《内经》上描述为“但钩无胃”，指的是浮取比较坚强，比较硬，不柔和的脉象，重取属于牢脉、石脉，比较固定，不太移动。肺的真脏脉，管它叫作“但毛无胃”，毛脉指的是浮脉，浮脉指的是轻取既得，重按稍减而不空，肺的真脏脉指的是空虚无根，就像下台阶突然就没有了，形容为“如物之浮，如风吹毛”。肾的真脏脉为“但石无胃”，石脉就是沉脉，形容为「如夺索，辟辟如弹石」，肾的真脏是沉而硬，不太移动。脾的真脏脉，临床当中见得多一些，《内经》上描述为“但代无胃”，解释为脉象比较弱，可能出现乍数乍疏这种情况，就是心率不齐，形容为“尖锐不柔”，“象鸟嘴一样”，现代人有人把它叫点脉。严格地说真脏脉见得机会不多，见到真脏脉时，基本上被判死刑了。在外感病中见不到，除非在旧有的疾病上出现外感。内伤杂病当中象各种癌症，器官衰竭比如肝硬化、肾衰、心衰、呼吸功能衰竭见得比较多。 2.胸中大气已衰的脉象 最近几年，一些社会精英出现猝死，他们的生活保健条件优于普通人，每年都会有体检，但是西医没有办法确定人是否有猝死的危险。怎么看待这件事呢？“人不病而猝死”者，何也？，“病小愈而猝死者，何以知之？”，解释为胸中大气已经衰，又赶上三虚﹝年虚月虚日虚﹞，再加上不良的生活习性或者情志的刺激，这些综合因素造成的。 有人问到，胸中大气已衰的脉象是什么？在中国的传统文化中，盘古在混沌之间开天辟地，盘古一把斧子把混沌（一气）一劈两半，清者上升为天，浊者下降为地，这是中国传统文化关于气的学说的一个根本，认为世界上的一切运动都是气的运动，只是表现为不同的形式，以后各家学说关于大气的观点都以此为依据。在《内经》上面，对大气也有一段描述：“帝曰：地之为下，否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之也。”。在两千多年以前，就认识到地球是悬浮在空中的，大气托举着它。人秉天地之气生，人的大气就在胸中，前边讲课反复地说过，后世医家对中医的三大哲学基础中的精气学说论述的不多，我们所说的宗气、肺气都不是胸中大气，它是单独有所指的，在《内经》上己点出了。 在《脉要精微论第十七》上，“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾，上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也” 。这段解释起来比较麻烦，因为在《内经》时期脉象上还没有分出寸关尺，采用的是遍诊法、三部九候法、跗阳人迎诊法、寸口诊法，没有寸关尺的概念，我们国家研究《内经》的专家普遍认为这一段指的是诊尺肤，包括在《灵枢》的《论疾诊尺第七十四》，他们互为补充，都认为是论尺肤的。《难经》把这段经文原封不动的搬过去，把它的意思变成了诊寸口脉。 我们现在诊胸中，应该包括心和肺，所取的部位为双寸，正常的肺脉是浮的，正常的心脉是洪大稍微有点弱有点发散，在双寸见到正常脉为顺。在心脉部位见到了细脉，按后世脉法是提示心阴不足。心脉是有点浮的，假定又见到沉，主阳不足，心阳受损了。见到沉细脉，心的阴阳都受损了。在肺脉的位置，应该是轻虚以浮，如果见到细脉，表示肺阴己经不足；如果见到紧脉，意义不大，表实证可见到紧脉；如果见到沉象，说明肺气不足了﹝因为气主阳﹞，在双寸的位置见到沉、细，就是胸中大气受损的脉象，再见到涩脉，主血瘀，就比较危险。 对那些中年的肥胖的有高血压、高血脂、心脑血管病的人要注意，还有一种人就是平素胃功能不好，人比较消瘦，虚寒体质的人也要注意。候胸中大气，取的是双寸。正常的肺脉轻虚以浮，正常心脉洪大，带点浮弱散象。只要不符合这种正常脉、四季脉，都是病脉，受损脉。 提到胸中大气，谈到上面那一段，研究《内经》的大家都认为是诊尺肤，到目前没有疑义。我们再探讨探讨，从解剖上看尺肤部位，在尺侧也有动脉，有一个很重要的观点就是“欲知死生神门决断”，神门穴在小指侧的腕横纹下面，与寸脉相对应，在尺侧顺着手少阴心经也能摸到脉动，在尺肤上面有两条脉动，它的意义是什么？这是第一个问题。第二个问题，在《灵枢?论疾诊尺第七十四》中，它所涉及的脉象就不念了，既然是诊尺肤的，诊尺肤的颜色寒温滑涩，肉的厚薄，为什么还提出脉象？这个脉象是什么？是遍身诊的脉象？还是气口的脉象？还是人迎的脉象?在这一篇中没有提到。从这两点来看，他们诊尺肤的观点值得商榷。 二、古脉法的诊有过之脉 1.伤寒之广义狭义 古脉法的诊病脉，伤寒脉法比内经脉法要细致的多，使用价值也大得多。准备按脉来说，不按条文讲。既然要说伤寒脉，先简单地介绍一下《伤寒》。《伤寒》版本不同，现在流行多的是宋本，分为《伤寒》和《金匮》，《伤寒》研究外感病，用的是六经辨证体系。《金匮》研究杂病，用得是脏象辨证体系。伤寒的定义源于《素问》的《热论》上的一句话“今夫热病者，皆伤寒之类也”，这就是伤寒的定义，热病都是伤寒。《难经五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”其中“伤寒有五”之伤寒为广义伤寒，五种之中的伤寒为狭义伤寒。内经伤寒是广义的，难经狭义的，广义的包括《难经》的五个伤寒。 2.病脉证并治分离 致伤寒脉法失传 在张仲景的《伤寒》上是以六淫为病因的。六气指的是风寒暑湿燥火，是自然界正常的气的运动方式，在没有太过和不及的情况下，是正气，自然界和我们人体都需要风寒暑湿燥火，只有太过和不及的情况下，超过我们人体的承受能力变为致病因素时称为六淫。伤寒以六淫为病因，结合我们本身的体质情况，来说病证，病机，脉象和治则的，是这样的一部著作。我们经常提脏腑辩证，八纲辩证，三焦辩证，气血津液辩证，六经辨证是后人提出的，张仲景在《伤寒》上一句也没提六经。在《内经》上六经指得是太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴。在《伤寒》的辨证体系中，指的是太阳病，而不是太阳经病，《伤寒》和《内经》六经所涵盖的内容有很大不同。比如说，太阳病，包含了足太阳膀胱经，手太阳小肠经，因为肺主皮毛，所以它还包含了手太阴肺经的病变，后世为了简化，把张仲景的辩证体系归纳为六经辨证体系，实际上《内经》六经和《伤寒》六经的内容是不同的。《伤寒》上的标题都是辨什么什么病脉证并治，先说是什么病，这个病有什么证，有什么脉象，根据证和脉分析病机，然后再导出治法。从这点上很明确的表明了张仲景的六经包括脏腑，经络，气血，津液的生理功能和病理变化。并且张仲景在《伤寒》和《金匮》上还突出了根据时间和人体抗病能力的强弱，病因的属性病情缓急等综合因素，把外感疾病的发展变化，演变过程，及各种症候分析综合归纳，从而指出病变的部位，寒热的性质，邪正消长的程度，疾病发展的趋向，损及何藏，何腑，疾病的转归，如何立法，如何治疗的问题。如果我们通篇分析的时候，我们会发现张仲景采用的是症候加脉象。张仲景是把病症脉有机地结合在一起的，而后世的脉法，王叔和的《脉经》的杰出贡献就是对脉象做了一个规定，从整体的辨证中拿出去，在那个部位摸到什么脉主什么病，形成了以脉对证的对应关系，失去了张仲景的伤寒病证脉有机结合的关系。后世医家，包括研究《伤寒》的医家在《内经》和《伤寒》的脉经上面欠缺了，象以方类证，以法类证，还有的搞六经的气化，几乎都是在医理的推论上重复着，很少有人在脉象上去正常的解释，正确地去对待，伤寒成书1700多年了，但是伤寒的脉法是失传的。因为脉法非常难说，也难掌握。不但要掌握医理，脉理，最不可缺少、最难办的是长期的对脉象的观察，我理解这些大家们因为脉学太难搞了，搞点容易的，为了在医学上占有一定的地位，就拼命的读书写东西，把本来挺简单的东西写得晦涩难懂，让大家看不懂，让大家觉得他很高深。对那些儒医，我基本抱有这样的观点。 3.杂病发热属伤寒吗？ 说到这，因为热病归属伤寒，《伤寒论》侧重于外感热病，《金匮》侧重于内伤杂病。我们提出这样一个疑问，内伤杂病的发热是不是算作伤寒之中？“《素问?热论》里有很明显的定义：”今夫热病者，皆伤寒之类也”，举一个现实例子，我们知道肿瘤患者，中晚期伴有发热，刚开始时，用一点退烧药（西医的退烧药），就能退下去，但是很快又上去。假定不用退烧药，基本上遵循早晨比较轻，中午比较好，下午就热，晚上高一点这样的规律。西医作不出解释，中医解释为热为毒，这种解释对不对？我在诊断这些病人时碰到发热，诊断没有问题，摸他们脉象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脉象普遍没有热象，也没有毒象。热时应该浮数，毒出现弦硬，普遍的阴脉出现的比较多，不管这些人的证，基本遵循脉象上摸到什么就用什么，这些发热的病人，摸到阴脉用大热的药：附子，肉桂，干姜，桂枝，吴茱萸，丁香，小茴香都曾经用过，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，烧在几天之中就能缓解。肿瘤能不能治好，非常难说，或者说治好的几率不大，单这一个证状发烧来说，大热的药就可以退烧，这怎么解释？阴脉一般是虚证寒症，需要温里温中。 4.上鱼际脈中的寒伤阳 上竟上者，指的是超过腕横纹，上升鱼际这个位置，是诊头部疾病的。头部疾病包括五官科在腕横纹都可以摸到。古籍描述不多。 三、脏腑辨证 六经的辨证，在《伤寒》上通篇找，没有这个提法，在太阳病上，不只包括太阳经，还包括手太阴肺经的病变，在六经辨证体系当中，还结合脏象辨证，也就是后世所谓的八纲辩证、脏腑辨证都被张仲景非常融洽的有机的揉合在一起。 1.六经辨证和八纲辩证的关系 后世把八纲辨证提到很重要的位置，八纲以阴阳为总纲，寒热表里虚实作为八纲辨证的纲领性的东西。六经辨证和八纲辩证他们之间的关系是什么？ 《伤寒》上有这样一句话：“病发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”。其实这句话就指出了在六经当中发热恶寒的发于阳的，无热恶寒的发于阴的，就和八纲辩证的阴阳套上关系了，在《伤寒》中把太阳病，少阳病，阳明病叫三阳病，把太阴厥阴少阴叫三阴。从病的属性上来说，三阳病多属于实证，热病，概括为阳证。三阴病多属于虚证，寒证，概括为阴证。一句“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”就把八纲中阴阳和六经结合到了一起。 再有，八纲辨证中的“表里”在《伤寒》中，一般来说三阳病属表，太阳病属表，少阳半表半里，阳明病有一部分人入里发热成为腑证，但是原则上，三阳病属表，三阴病属里。这样，《伤寒》上的三阳病和三阴病就和八纲的表里结合到一起了。 再有就是寒热，辨疾病的性质。像这些热症，就是阳邪偏盛。相对来说，阴邪偏胜的，比较沉静的就是寒证。在《伤寒》中，寒热论述比较多，比如说：“伤寒脉滑而厥者，里有热也,白虎汤主之”，表面上是伤寒，实际是里有热，是真热假寒。再比如：“少阴病，下利清谷，里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤”。辨的是少阴的寒化证，是真寒假热症。再比如同样是下利的证，有属寒属热的不同，下利不渴的内有寒，下利口渴的内有热。辨寒热是张仲景的《伤寒》里非常重要的一个内容。 再有就是八纲辨证里的虚实，虚实是辨邪正盛衰的一个方法。实指的是邪气实，虚指的是正气虚。在《伤寒》里，这方面的内容也比较多。 这就是六经辨证和八纲辩证的关系，他们是有机地结合在一起，不分主次，并不是割裂开的。同样《伤寒》的六经辨证和脏腑辨证也是这样的关系。在后世的医家中，脏腑辨证不是最重要的，需要说明的是中医学的核心内容就是“藏象学说”。五脏、六腑、肢节、九窍这些东西通过经络而有机地结合在一起，经络是一种功能，它执行的是藏象正常的生理功能，不管外感病还是内伤杂病，它的终点都要归到入脏腑上面。我们知道经络在表，表明病位浅，病情轻，入腑就重，如果入脏就表明病情更严重了。在辨证关系上，《伤寒》主要讲的是外感热病，《金匮》主要讲的是内伤杂病，并不是说伤寒的六经辨证体系不适合内伤杂病的辨证，但是六经辨证也不能完全取代脏腑辩证。 2.杂病多用脏腑辨证 在现代，治疗糖尿病，治疗肥胖病，很多家的观点都把肥胖归于脾虚，脾湿内蕴，在脾虚的基础上辨出寒湿内停、痰饮。好多发表在杂志上的文章，以脾虚论肥胖如何如何，以脾虚论糖尿病如何如何，从写论文的角度没有问题，他论点明确，论据充足，结论比较合理。但是他们恰恰忘了一点，脾虚的依据是什么？仅仅一句脾失健运造成了清阳不升说明不了什么，脾虚应该出现的症状象“腹满不欲食，腹胀，时泻利，”脾虚的脉象是什么，脾虚在右关位出现细脉。就是依据对一句话的分析，就无现的扩展，这是一方面。 还有，在杂志上或者在民间中医网站上都可以看到，简单地把糖尿病归属于消渴病，对消渴病的解释往往依据《伤寒论》上厥阴病篇对消渴的描述，就认为消渴就是厥阴病，应该说，这些描述起码是不正确的，因为《伤寒》讲的是外感热病，讲的是热邪顺经去传，传到厥阴经以后才出现的消渴，他和我们日常所见的天长日久积累的杂病造成的消渴发病机制不是一回事。并且，现在所谓的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他们没有消渴病的症状，它的病位定在什么地方？应该定在六经的哪一经上？定在脏腑辩证的哪一脏哪一腑上？伤寒所采用的六经辨证体系，同样适合与内伤杂病，内伤最多采用的是脏腑的辩证。 四、浮脉 1.浮位表浅 浮脉应该成为一个系列的，因为浮脉涉及的问题很多，相兼脉比较多，我们在说正常季节脉时比较详细地介绍了浮脉，并且把后世脉法中对浮脉的规定也比较明确地表示出来了。浮脉的脉形就是一个位置的关系，位置比较表浅，轻取即得，重按稍减而不空。 2.浮脉主病 后世脉法对浮脉主病的问题，后世脉法简单的说浮脉重于外感而疏于内伤，我们诊浮脉时我们注意以下三点，第一寸关尺是不是都是浮脉；第二个是哪个部位独浮，“独处藏奸”，“独者病”；第三个是其它脉象基础上是不是兼有浮脉。寸关尺三部都是浮脉一般情况下主外邪，同时兼有身热；哪个部位出现浮脉，主什么？比如左寸脉出现浮脉：主的是心气的虚，兼有数而无力主心阳虚；左关浮主肝经气火的有余，肝经的气火有余，也可以见到浮数弦；左尺浮脉，有的医家认为主癃闭，小便难，这个现在见到得不多，如果左尺脉浮又见到咳嗽、喘、汗出，主肾不纳气。右寸浮主外感；右关浮主胃气虚弱；右尺浮，兼细数主肾的虚衰，或叫相火妄动。后世脉法浮脉主病基本上就是这些。 3.脉浮作为先决条件 《伤寒》第一条“太阳之为病，脉浮,头项强痛而恶寒”，这是一个定义，就是什么叫做太阳病，太阳病的标准就是这八个字：脉浮头项强痛恶寒。在开篇的第一条，第一个标出的就是“脉浮”，第二个标出的症状是头项强痛，第三个症状是恶寒。在这句话中，恶寒很好理解，就是怕凉；强痛指的是酸沉胀痛，活动不是太灵活，是拘急不舒之意，和颈项的强直不是一回事。像癫痫病人、抽搐、脑出血的，这些人是颈项强直，脖子搬都搬不动。关于太阳病的定义，其实就这八个字。徐大椿这么认为：“脉浮头项强痛恶寒八字,为太阳一经受病之纲领,无论风寒湿热,疫疠杂病,皆当仿此,以分经定证也”。徐大椿认为,本条所列证候,无论外感、内伤皆适用。就像颈椎病，他的典型的症状就是颈项的强痛，按照六经的辨证，起码应该定在太阳经，实际当中还牵扯到阳明经少阳经。关于太阳病的定义，在实际当中往往发热和恶寒是并见的，为什么张仲景不把发热作为太阳病的标准？我们在实际中见到发热恶寒，头项强痛，同时见到的一个必须的条件就是脉浮，如果不是脉浮，而是阴脉，起码是表里同病，发表就要小心。假定脉不是浮是洪大的，就是太阳和阳明同病。辨太阳病时，脉浮是最重要的条件之一，重要到什么程度，头项强痛症状可以非常轻，恶寒可以有，也可以非常轻，脉浮作为先决条件。 |
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