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肩胛骨骨折临床少见，只占所有肩胛带骨折的3%~5%，多数发生在锁骨或肱骨近端。肩胛骨外包被强大的肌肉，在胸廓表面移动，相对于胸壁表面移动的方向呈斜形，其周围骨很容易骨折，因此我们要避免这种少见的肩胛骨骨折。 适应症与禁忌症 相对适应证：肩关节前后位X线影像上，外侧缘偏移20mm左右；肩关节“Y”位片上肩胛骨成角畸形＞45°；外侧缘偏移＞15mm且成角畸形＞30°；肩关节前后位像盂极角＜22°；肩部上悬吊复合体的双处移位骨折。 相对禁忌证：关节肩胛骨骨折移位＜15mm和成角畸形＜25°角，因为中度甚至移位的肩胛骨骨折非手术治疗结果均好。 手术策略 肩胛骨是肩关节悬吊机制的一个组成部分，通过锁骨将上肢连接到轴向骨架，18块肌肉起止于肩胛骨，为盂肱关节提供了很强的稳定性。手术的目的是恢复轴向及附属骨的关系，包括对位、对线、长度、旋转及关节面的解剖复位，使肩关节得到早期活动和康复。 手术方法 手术在全麻或局部区域阻滞麻醉下进行。患者取侧卧位，腋下置较坚韧的腋卷使身体略前倾。整个躯体前部用无菌单覆盖，上肢可以自由摆放，触诊肩关节周围的骨性标志并用无菌笔标出，触诊肩峰的后外侧部分，慢慢延续到肩胛骨内上角，然后转至脊柱侧缘，用一只手推动肩胛骨使其在胸壁上做伸缩运动，使外科医生更好地感觉肩胛骨的骨性标志，特别对于一些肌肉发达的病人。 Judet后路切口位于肩胛冈下1cm、脊柱缘外侧1cm，这种切口可以利用皮瓣的收缩覆盖内植物。 手术切口是沿肩胛冈分离三角肌和斜方肌之间的间隔，切口在肩胛骨内上角以小于90°的弧形沿肩胛骨脊柱缘延伸至远端；在到达肩胛骨外侧缘时，切口必须加以延伸，以利于冈下肌的分离。手术时，沿肩胛冈和内侧缘切开筋膜时应留出一个组织袖口，以利于手术结束时将肌肉起始点缝合到原处。 根据术前计划，显露程度决定于对肩胛骨的后部是有限还是完全显露，利用有限的肌间隙窗口可以有效地减少显露并能显露肩胛骨外侧缘、脊柱缘及肩胛冈处的骨折断端。作为一种选择，进一步的显露可以通过将所有肌肉从肩胛下窝牵开而显露整个后方肩胛骨。皮瓣可以向外侧牵开达到肩胛骨外侧缘并能显露肩胛颈。尽管延长入路显露了整个肩胛骨体后部，而肩胛骨前方的肩胛下肌并没有破坏，从而维持肩胛骨的血运。因此，延长入路符合BO原则，骨折愈合率可达100%。将三角肌、小圆肌、肩胛下肌作为一个整个皮瓣牵开的暴露方法，适合于骨折超过10天或肩胛骨“环”样结构有4部分或4部分以上受损的复杂类型骨折。 在肩胛骨的椎体缘，肌间隙位于冈下肌和菱形肌之间。最重要的间隙位于冈下肌和小圆肌之间，用于显露肩胛骨的外侧缘和肩胛颈。此外，肱盂关节可以显露、治疗关节内骨折。正确掌握肌间隙是至关重要的，可以避免损伤冈下肌的支配神经、腋神经或者旋肱后血管。肌间隙一旦显露，就可见肩胛骨的外侧缘，复位关节盂和外侧缘。如果能清晰辨认关节盂关节面，横行切开关节囊，在关节盂的前缘放入牵开器牵开肱骨头。关节切开时，应在远离上唇的地方切开关节囊，并用18G针固定。 外侧缘可用小点状骨折复位钳、小的固定针作为复位棒，或者用接骨板进行复位。因为大肌瓣的干扰，很难使用大的复位器。在这种情况下，在近端和远端的骨折块上置入小的外固定针确保准确定位，然后用外固定杆和夹连接外侧缘，方便后续接骨板置入；或者，使用2.7mm的动态加压接骨板跨过肩胛骨的外侧缘复位骨折且不必塑形。如果复位不稳定，可在内侧放置2.0mm的接骨板螺钉临时复位外侧缘的力线。有时也可在肩胛骨的脊柱缘或椎体缘、骨折的内侧缘放置较大的复位钳，以降低外侧缘的应力从而改善复位的效果。
后盂存在关节面骨折，或者延伸至肩胛颈并有微小移位，或波及肩胛骨的脊柱缘或椎体缘，可以直接采用后路显露。在这些病例中，通过冈下肌和小圆肌之间的肌间隙可以完成复位和固定。如需扩大显露关节盂或上侧盂唇，可在离大结节冈下肌止点处1cm处切断冈下肌，便于修复。这样冈下肌的腱性部分可从上侧盂唇牵开，以更好地显露肱盂关节。在肌肉粗大患者中这种策略特别有用，联合扩大入路，整个冈下肌和小圆肌可被提起。需要强度高的不可吸收线缝合，术后6周主动外旋位保护。 在闭合伤口、唤醒患者前，手法松解肩关节的粘连和僵硬，尤其那些在伤后2周多才行手术治疗的患者。 |
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