骨科基础 | 肩胛骨骨折的手术入路及治疗

概述

肩胛骨骨折发生率较低，占全身骨折0.4%-1%。边缘骨质明显增厚，肩胛冈加强肩胛骨硬度；肩胛胸壁活动，缓冲暴力，周围丰厚的肌肉常合并严重的胸腹部损伤，容易漏诊。

肩胛骨骨折分型

AdaJR和MillerME将肩胛骨骨折分成四型：

• ⅠA-肩峰骨折；ⅠB-肩峰基底、肩胛岗骨折；ⅠC-喙突骨折；

• ⅡA-肩峰基底外侧的肩胛颈骨折；ⅡB-肩胛颈骨折，骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛岗；

• Ⅲ-关节盂骨折；

• Ⅳ-肩胛体骨折。

• Ideberg又将关节盂骨折(关节内骨折)分成五型：

• Goss提出肩关节上方悬吊复合体（SSSC）的概念。

• 环行结构

临床表现

• 假性肩袖损伤体征

• 注意合并损伤（胸部损伤、是否合并锁骨骨折等）

X线检查

• 肩胛骨正位、切线位、腋位以及CT检查可清楚显示肩胛骨骨折；

• 腋位以及CT检查可清楚判断肩胛盂骨折。

• 头侧倾斜位及Stryker切迹位的X-线片可清晰显示喙突骨折。

治疗

（一）分型：

• Ⅰ型为无移位骨折；

• Ⅱ型为移位骨折，移位大于1厘米或成角大于45度。

• Ⅰ型骨折：肩关节上方悬吊复合体（SSSC）保持完整者，保守治疗，治疗可采用颈腕吊带制动，早期功能锻炼。

Ⅱ型骨折：

• 肩袖肌肉的正常杠杆力臂发生改变；

• 关节盂倾斜角度改变后，肩袖肌肉对盂肱关节的正常压应力转为剪式应力，这些均导致功能肩袖障碍；

• 表现为外展力弱，肩峰下疼痛；

• 尤其合并锁骨骨折者。

肩胛颈骨折合并锁骨骨折

手术入路

• 锁骨骨折切开复位内固定，可间接复位稳定肩胛颈骨折；

• 移位的肩胛颈骨折保守治疗差；

• 可选择后方入路切开复位内固定。

后方三角肌劈开入路

Judet手术入路

Ideberg将其分位五种类型：

• Ⅰ型-关节盂缘骨折，ⅠA型-前方关节盂缘骨折，ⅠB型-后方关节盂缘骨折；

• Ⅱ型-关节盂横断骨折，分横行、斜行骨折线，关节盂骨块常为三角形游离骨块，向下方移位；

• Ⅲ型-关节盂上方骨折，骨折线向内上达到喙突基底，常伴有肩峰骨折，锁骨骨折或肩锁关节脱位；

• Ⅳ型-关节盂横行骨折，骨折骨折线达到肩胛骨内缘；
  

• Ⅴ型-在第Ⅳ型基础上伴第Ⅱ型、第Ⅲ型或同时伴第Ⅱ和Ⅲ型。

• Goss对其做了补充，即第Ⅵ型，关节盂粉碎骨折。

• Ⅰ型骨折不同于盂唇撕裂。移位超过1厘米，骨折达关节面1/4时，可造成关节不稳定。手术目的是恢复关节完整性，避免不稳定。

• Ⅰ-a型骨折前方入路；Ⅰ-b型骨折后方入路。

• Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折可采用后方入路。

固定方法

• Ⅵ型关节盂粉碎骨折，关节盂完整性破坏，切开复位内固定困难，效果差。

• 肩胛体骨折—保守治疗

• 肩峰骨折—保守治疗；移位大者可切开复位内固定。

肩胛胸壁脱位

• 当肩胛骨内缘距脊柱中线距离超过健侧1.5倍时即可诊断。

• 治疗以抢救生命、治疗合并症为主。

肩胛胸壁脱位