慢性阻塞性肺疾病的营养方法治疗进展*

·综述·

慢性阻塞性肺疾病的营养方法治疗进展*

刘杨1 杨婷2 综述 文富强2 审校

(1.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院呼吸内科，四川 成都 610041)

【摘要】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一类主要由吸烟引起的，以肺部慢性炎症为特征的全身性疾病。因其存在反复发作、病理改变不可逆性、易合并感染等特点，使得传统的治疗方法难以达到理想的治疗效果。营养不良是COPD的重要合并症之一。营养方法治疗是近年来提出的用于治疗慢性阻塞性肺疾病的新手段，因其具有简便、易控制、成本低等优点，正逐渐成为治疗慢性阻塞性肺疾病的新型辅助措施。本文将就这一方面的最新研究进展作出综述，进一步探讨和研究慢性阻塞性肺疾病的治疗和预防。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；COPD；营养；营养治疗

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一类以持续性气流受限为特征，气道慢性炎症反应为基础的慢性疾病。全球疾病负担研究表明，COPD在1990年排列人类死因的第六名，且将在2020年成为世界范围死因的第三名，在2030年将位列第四名[1]。这不仅直接影响着人们的生活水平和质量，而且成为逐渐增长的经济和社会负担[1-2]。有研究表明，受地理区域和研究设计的影响，COPD患者中发生营养不良的概率由2%到50%不等，直接导致的严重后果是肌营养不良和活动受限[3]。营养不良作为COPD的重要并发症之一，与很多因素有关。例如热量摄入和消耗的失衡、体内新陈代谢激素的不协调、消化功能的不稳定、长期吸烟史、药物史等，均可成为COPD患者发生营养不良的危险因素。目前除了传统的戒烟、药物治疗、手术治疗等手段，康复治疗、氧疗、通气支持和姑息治疗也逐渐成为关注的热点。随着COPD治疗方法的多样化，COPD患者的营养治疗也逐渐得到了相应的重视。本研究针对COPD的营养方法治疗，开展探讨和研究，以了解合理地加强营养方法的治疗对于COPD患者的意义。

1 COPD患者营养不良的机制

1.1 肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 国外研究表明，外周血单核细胞中的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)已被证实在消瘦的COPD患者中显著升高[4]。刘建明等[5]通过将90只健康Wistar大鼠分组为模型组(A)与对照组(B)，采用气管内注射猪胰弹性蛋白酶的方法，建立COPD营养不良鼠模型。制作成功后，将A组分为COPD营养正常组(A1)，COPD营养不良组(A2)和COPD营养不良干预组(A3)。A1组采用尾静脉注射TNF-αMcAb 0.1mg/kg，进行干预。结果通过测定大鼠血清、呼吸肌匀浆中TNF-α含量，血浆葡萄糖、白蛋白、甘油三酯含量，和呼吸肌中三甲基组氨酸(3-MH)、酪氨酸(Tyr)含量，从而验证了TNF-α是提引起COPD鼠发生营养不良和呼吸肌蛋白质分解代谢率增高的因素之一。

1.2 白细胞介素IL-1、IL-6、IL-8 Gran W.Q等发现，COPD作为一种系统性的炎症疾病，其病变范围并不仅仅局限于肺部，并且可在COPD患者体内查到IL-6及IL-8的普遍升高[6]。但Breyer M.K等的研究表明，在COPD消瘦与肥胖患者之间，IL-6血清水平并无明显差异[7]。这说明IL-6与COPD营养不良发生的具体机制仍不清楚。余晓丹等[8]通过对84例稳定期COPD患者的研究，测定其各项营养指标及血清及诱导痰的各项炎症因子，得出结论：COPD 营养不良者血清及诱导痰各项炎症指标高于营养正常组。COPD 患者血清各项炎症指标包括IL-1、IL-8，与体重指数、理想体重百分比以及血清白蛋白呈负相关；而与三头肌皮褶厚度、上臂围相关性无统计学意义。COPD的发生与全身炎症反应有密切关系。

1.3 瘦素 国外观察性研究表明，低体重COPD患者的血液瘦素水平低于正常体重的COPD患者和健康者对照组[9]。提示可能血清瘦素水平与COPD患者营养不良的发生有联系。杨洋等[10]通过对确诊的COPD急性发作期的住院患者31例与同期门诊体检健康者31例作对照，采用放射免疫方法测定受检者血清瘦素水平，同时测定各营养指标，对比后发现COPD组血清瘦素水平高于正常对照组，肩胛下皮褶厚度、体质指数、理想体质量百分比、上臂肌围长、血清清蛋白、血红蛋白等营养指标低于正常对照组。其研究提示血清瘦素可能影响COPD患者的营养状况，增大COPD患者营养不良发生的概率。陈鹤峰等[11]采用测定159例COPD稳定期患者瘦素受体Lysl09Arg多态性的基因型的方式，发现COPD营养不良组Lys109Arg基因型及等位基因频率与COPD非营养不良组和对照组比较差异有显著性；而COPD非营养不良组和对照组比较差异无显著性。表明瘦素受体基因Lys109Arg多态性可能与COPD营养状况相关。

1.4 血清肌抑素水平 刘长波等[12]通过对比COPD稳定期住院患者76例及健康对照者80例血清中的肌抑素水平，发现COPD组患者血清肌抑素水平与营养不良参数评分(MINI)呈正相关，提示肌抑素水平与COPD营养不良的发生关系密切。

2 COPD营养方法治疗的具体方案

2.1 早期肠内营养支持 骆勇等[13]的研究发现，管饲肠内营养较经口摄食能迅速改善中度COPD急性加重行无创正压通气(NPPV)治疗患者的营养状态，提高脱机成功率，缩短无创通气时间和住ICU时间，降低气管插管率和死亡率。不仅如此，国外学者DeBellis H.F[14]通过研究发现，肠内营养配方的使用，可以预防COPD患者体重下降和肌肉损耗的发生。韩维[15]的研究表明，肠内营养支持管理与护理干预可明显改善COPD稳定期患者的营养状况，增强肺功能，促进疾病恢复。刘杰[16]发现乳酸菌素颗粒联合复方营养混悬剂有助于改善COPD机械通气患者营养状况，并改善预后。

2.2 重组人生长激素(rhGH) 肖小荣等[17]发现，早期肠内营养(EEN)联合重组人生长激素(rhGH)治疗不仅能缩短呼吸衰竭病人机械通气时间，而且还能改善病人营养状况，增强免疫功能，提高临床疗效。叶嘉等[18]的研究表明，谷氨酰胺和重组人生长激素联用，对于改善COPD患者急性加重期的营养状态及免疫功能有显著作用。也有研究发现，生长激素促分泌剂等药物也可以对COPD营养不良患者起到一定的改善作用[3]。

2.3 合理饮食指导 王亚勤等[19]在探索应用综合康复措施对老年COPD患者肺功能的影响时，发现在每日患者点餐时，将三大供热营养素比例分配为碳水化合物50%左右，脂肪占30%-35%，蛋白质为15%较为恰当。同时针对每个患者不同的饮食习惯，指导饮食搭配，忌生冷、过咸、油腻食物，鼓励多吃蔬菜、水果，蛋白质以鱼蛋奶类为主，避免高碳水化合物和过高热卡摄入，以免产生过多CO2[20]。国外也有研究表明，少食多餐是营养支持治疗的重要措施。通过少食多餐，可以减少COPD患者饭后发生的呼吸困难和饱腻感[21]。除此以外，增加膳食纤维和谷物的摄入量，还可以降低COPD病情发展的危险性[22]。

2.4 口服营养液 有研究表明，在对包含合理饮食指导、口服营养液和肠管饲法的13个随机对照临床试验的meta分析中，只有口服营养液能够明显提高COPD患者总摄入量，人体测量指标和手握力[23]。牛菁[24]通过将100例COPD患者随机分组，给予营养组口服整蛋白液，对照组患者营养膳食由家属自行配制的方法，测定结果发现两组淋巴细胞计数(TLC)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)均得到显著改善，但营养组比对照组改善更加明显，且PaO2和PaCO2营养组改善也更明显，临床总显效率高于对照组。可知合理营养可以有效改善COPD患者高能量分解状态，保证患者得到充足的营养，供给疾病转归对能量的需求，从而达到理想的治疗效果。

3 COPD营养方法治疗的机遇与挑战

随着循证医学对COPD治疗方法的研究逐渐深入，营养方法治疗作为药物治疗的补充干预措施，得到越来越多的关注。营养方法治疗在某些程度上不仅可以帮助患者减少营养成分的流失，还可以显著改善患者的生存质量，改善患者的预后效果，减轻患者的心理负担。

相比于手术治疗、长期氧疗、康复锻炼、正压通气治疗等治疗方法，营养支持治疗显得更为简便、快捷，容易操作，且患者依从性也较高，对于改善COPD的症状大有裨益，避免了病情的进一步恶化[25]。营养支持作为肺部康复训练计划的重要部分，不仅可以显著改善COPD患者呼吸困难的症状，降低生理-社会障碍的发生几率，而且可以减少住院机会，防止恶化，提高COPD患者的生活质量[26]。评估COPD患者的营养状况，也成为了及早发现营养不良风险的必要手段[27]。

目前对于COPD的营养方法治疗的统一看法认为，对于COPD的治疗，需要达到三项目的：一是增加气道通气量；二是预防和改善COPD并发症；三是减轻咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状，提高病人生活质量。因此，制定营养治疗方案，需要结合患者COPD的严重程度和分类分期标准进行。对于COPD疾病加重期伴感染的患者，仍需使用传统药物治疗方案，进行抗生素的治疗。

4 小结与启示

营养方法治疗对于COPD患者的康复和预后是一个新的机遇，应以此为契机，更加深入地研究和探索针对COPD患者新的营养方法治疗，仔细分析各药物和营养方案的作用机制和原理，探究COPD发生的病因。这对未来预防COPD的发生将产生重大的意义。

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Progress of nutritional therapy of chronic obstructive pulmonary disease

LIU Yang1, YANG Ting2reviewing WEN Fuqiang2checking

(1.West China School of Medicine，Sichuan University，Chengdu 610041，China2.Department of Respiratory Disease，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China)

【Abstract】Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic inflammatory disorder of the lung and whole body caused mainly by tobacco smoking. Traditional therapy is difficult to achieve ideal treatment effect because COPD is characterized by repeated attacks, irreversible pathological changes and vulnerable to infections. Malnutrition is one of the most important comorbidities of COPD. Nutritional therapy is a new method to treat COPD in recent years which is gradually becoming a new-pattern auxiliary measure for its convenience, easily-controlling and low cost. The present review mainly focuses on the progress of nutritional therapy of COPD, for deeper research of treatment and prevention.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease ; Nutrition; Nutritional therapy

基金项目：国家自然科学基金(31171103；81230001；81300011)

通讯作者：文富强，教授，博士生导师，本刊常务编委，Email：[e-mail]

【中图分类号】R563

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.04.032

(收稿日期：2014-10-16；

修回日期：2017-02-20；编辑：王小菊)