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·论著· 丹参治疗婴儿晚发型维生素K缺乏颅内出血的疗效观察祁伯祥1 朱磊1 尹红2 商磊1 高坤1 乔俊华1 (1.徐州市儿童医院外科监护室；2.徐州医科大学附属医院药剂科， 江苏 徐州 221006) 【摘要】目的 观察丹参注射液辅助治疗婴儿晚发型维生素K缺乏性颅内出血的临床疗效。方法 选择2012年2月～2015年11月收治于我院外科监护室的72例晚发型维生素K缺乏性颅内出血婴儿为研究对象，随机分为对照组及观察组，每组各36例。对照组给予补充维生素K1，降颅压、纠正贫血及对症支持等治疗，观察组在对照组基础上加用丹参注射液治疗。治疗7天后，比较两组临床疗效和治疗前后血清NSE、S-100β以及TNF-α、IL-6水平的变化情况。结果 观察组的死亡率和后遗症发生率分别为22.22%、28.57%；对照组分别为5.56% 、8.82%，两组比较差异有统计学意义( 【关键词】丹参； 晚发性维生素 K缺乏； 颅内出血； 细胞因子 婴儿晚发性维生素 K 缺乏出血症(late vitamin K deficiency bleeding， LVKDB)是指 2～12 周母乳喂养的婴儿由于缺乏维生素 K 引起的出血综合征[1]，常无任何征兆突然起病，几乎均有颅内出血，有较高致死、致残率。近年由于对新生儿预防常规注射维生素K，发病率明显下降。但是在偏远地区，由于缺乏卫生科普知识，此病发病率仍较高，严重危害婴幼儿健康[2]。丹参具有活血通络，凉血止痛等功效，诸多临床研究证实丹参注射液能改善脑损伤患者的预后[3-4]。现将丹参应用于婴儿晚发型维生素K缺乏颅内出血的治疗中，观察其临床疗效，并初步探讨其作用机制。 1 材料与方法1.1 临床资料 选择2012年2月～2015年11月收入我院外科监护室确诊为晚发型维生素K缺乏性颅内出血的72例婴儿为研究对象。诊断标准：全部病例均符合《小儿内科学》中维生素K缺乏症的诊断标准[5]，且经头颅CT检查确诊为颅内出血。采用随机数字表法将72例患儿分为对照组及观察组，每组各36例，其中男40例，女32例，年龄1～3个月，平均(1.5±0.7)月。两组患儿年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患儿家长均知情同意并经医院伦理委员会批准。 1.2 治疗及检测方法 对照组患儿入院后立即予以紧急静脉注射补充维生素K1 1 mg/(kg·d)， 连用3～5 d，甘露醇、地塞米松脱水降低颅内压，有抽搐患儿镇静剂控制惊厥，重度贫血者(血红蛋白<60 g/l)予输注红细胞悬液并补充凝血因子，必要时采用经颅穿刺抽吸术降低颅内压。观察组患儿入院24小时后加用丹参注射液(上海中西药业有限公司，批准文号="" 国药准字z31020345，每支相当于含原生药0.15="" g)="" 2～4="" ml/d="">[6]。两组患儿治疗前和治疗7天后空腹采静脉血4 ml置于真空无菌采血管中，离心分离血清后置于-20 ℃冰柜中保存。用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法检测患儿血浆S-100β蛋白、血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)及肿瘤坏死因子-α(TFN-α)、白介素-6(IL-6)水平，所有操作均严格按照ELISA试剂盒说明书进行。以标准物的浓度为纵坐标(对数坐标)，OD值为横坐标(对数坐标)，使用专业制作曲线软件“Curve Expert 1.3”在对数坐标纸上绘出标准曲线。用标准物的浓度与OD值计算出标准曲线的回归方程式，将样品的OD值代入方程式，计算出样品浓度，再乘以稀释倍数，即为样品的实际浓度。 1.3 观察指标 ①所有患儿随访至出院6月，随访目前是否存活，是否有明显智力、运动发育异常，有无其他相关后遗症。比较两组患儿死亡率和后遗症发生率。②比较两组患儿治疗前后血清NSE、S-100β蛋白及TFN-α、I L-6 水平变化情况。 1.4 统计学方法 标准曲线采用Curve Expert 1.3制作，取相关系数R2>0.99可信。采用 SPSS 20.0数据统计软件分析，计量资料以均数±标准差 2 结果2.1 两组患儿临床疗效比较 所有患儿均完成随访，无失访病例。观察组患儿死亡率为5.56%，后遗症发生率为8.82%，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<> 表1 两组患儿死亡率及后遗症发生率的比较[n(×10-2)] Table 1 The mortality rate and incidence of sequelae  分组n死亡例数死亡率后遗症发生例数后遗症发生率对照组36822．22828．57观察组3625．5638．82 2--4．181-4．103P--0．041-0．043 2.2 两组患儿治疗前后NSE、S-100β水平变化 两组患儿治疗7天后血清NSE、S-100β均较治疗前明显下降(P<>P>0.05)，治疗7天后观察组NSE、S-100β水平较对照组下降(P<> 表2 两组患儿治疗前后NSE、S-100β水平变化 Table 2 NSE and S-100β before and after treatment  分组nNSE(μg/L)S?100β(ng/L)治疗前 对照组3617．22±4．41352．67±167．63 观察组3618．78±3．49373．64±105．24 t--1．074-0．410 P-0．2920．685治疗7天后 对照组2811．65±3．25①281．34±158．97① 观察组349．09±2．24①181．77±90．45① t-2．5212．108 P-0．0180．044 注：与治疗前相比较， ①P<> 2.3 两组患儿治疗前后TNF-α、IL-6水平变化 两组患儿治疗7天后血清TNF-α、IL-6均较治疗前明显下降(P<>P>0.05)，治疗7天后丹参治疗组患儿血清TNF-α、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<> 表3 两组患儿治疗前后TNF-α、IL-6水平变化 Table 3 TNF-α and IL-6 before and after treatment  分组nTNF?α(ng/L)IL?6(ng/L)治疗前 对照组3626．02±6．8053．13±12．93 观察组3623．27±7．3947．47±15．02 t-1．0601．108 P-0．2980．277治疗7天后 对照组2822．80±7．16①44．33±11．06① 观察组3416．93±7．36①29．13±8．63① t-2．2124．196 P-0．0350．000 注：与治疗前相比较， ①P<> 3 讨论维生素K缺乏性出血是由于维生素K缺乏导致其依赖性凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)活性下降，影响机体凝血功能，从而引起出血的疾病。根据发病年龄分为早发型、经典型及晚发型。晚发型维生素K缺乏性出血最常见的并发症为颅内出血，有较高的病死率，存活患儿容易出现脑瘫、癫痫等后遗症。研究发现出血性脑水肿是患者死亡的重要原因，其发生机制主要包括红细胞与血红蛋白诱导的毒性，炎性反应和补体的激活等[7]。丹参注射液是临床上较为常用的中药制剂，主要成分为丹参，系唇形科鼠尾草的根及根茎，含脂溶性多种丹参酮类及水溶性原儿茶酚醛和儿茶酚的衍生物，具有扩张冠状动脉、改善心功能，增加血流量，保护红细胞，增加组织的耐氧能力，抑制凝血，促进组织修复，降脂抑菌等作用。尚有镇静、安眠和短暂降压作用[8]。有研究证实丹参注射液能显著减轻脑细胞水肿，减轻炎性反应，保护脑组织[9-10]。 颅内出血导致脑损伤的原因不仅有血肿压迫和占位效应，出血后各种炎性因子参与介导的炎性反应也导致继发性脑损伤[11]。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enoloase,NSE)是一种酸性的可溶性蛋白质，在脑组织中广泛存在，具有稳定的理化性质。正常情况下脑脊液和血液中含量甚微，神经元受损后NSE可通过受损的包膜及血脑屏障释放入血液和脑脊液中，NSE的释放量与神经元死亡数量呈相关性，神经元损伤越重，范围越大，NSE的释放也就越多[12]。因此，NSE可以作为评估脑损伤严重程度和预后的敏感指标，其血清水平能直接反映中枢神经系统损伤的程度和范围[13]。S-100蛋白由α、β两种亚基组成，其中S-100αβ和S-100ββ被称为S-100β蛋白，是S100家族在脑内主要和最具活性的成员，其在脑组织中主要是由星形胶质细胞产生。当脑损伤时由于神经细胞的水肿和变性坏死，造成血脑屏障通透性增加，脑脊液中S-100β蛋白被吞噬细胞吞噬或蛋白水解酶大量降解，透过损害的血脑屏障进入外周血液循环，引起外周血液中的S-100β蛋白水平也显著增加。因此，血清S-100β蛋白可作为脑损伤的灵敏而特异性指标，能定量显示脑损害程度，具有较高的特异性，被认为是脑内特异性蛋白，是早期评价亚临床脑损伤的有效标记[14]。血管内皮细胞是覆盖于血管内皮表面的单层细胞，在血管内外物质交换，维持凝血与抗凝的平衡中起着重要作用。另外，血管内皮细胞产生多种生物活性物质，参与调节血管舒缩运动及维持血细胞的正常功能，血管内皮细胞功能障碍是多种心脑血管疾病的重要病理生理过程。研究发现丹参可以通过抗氧化应激损伤、抗细胞黏附作用、抗血栓形成等途径保护血管内皮细胞，从而达到促进脑功能恢复的作用[15-16]。缺血再灌注损伤是脑出血患儿需要面临的二次损伤，有研究发现丹参可以有效地抑制白细胞的趋化游走及其在缺血区的聚集黏附、减少血管活性物质的释放和抑制细胞间黏附分子的表达，而减少缺血再灌注组织中炎性介质的释放、中性粒细胞的浸润聚集，改善微循环障碍，减轻组织损伤[17]。陈辉等[18]研究发现丹参有较强的抗血小板活化作用，抑制血小板的释放，从而减少栓子形成，促使侧支循环建立，增加毛细血管网，改善缺血状态。本研究发现丹参注射液能显著降低颅内出血患儿血清NSE及S-100β水平，提示丹参能有效减轻颅内出血患儿脑损伤。 近年来，诸多研究证实炎症反应是脑出血后继发性脑损伤的重要机制。脑出血后炎性因子可明显增加血脑屏障的通透性，使脑实质内水分异常聚集，引起继发性脑水肿的发生[19]。有研究提示炎性因子水平可作为颅内出血患儿判断病情和评估预后的指标[20]。TNF-α及IL-6是炎症反应的主要调节介质，是衡量炎性反应程度的指标，参与介导多种疾病的发生、发展[21]。TNF-α是一种促炎性细胞因子，是众多细胞因子的重要启动因子，可以促进T细胞分泌多种炎症因子，进而促进炎症反应的发生，在触发炎症反应和神经损伤中起着重要作用。研究发现，TNF-α参与了脑组织损伤的病理过程[22]，破坏血管内皮细胞之间的紧密连接，使血脑屏障的通透性增加，还可通过激活血管内皮细胞，促进血管收缩，影响血脑屏障的通透性，并能上调细胞间黏附分子的表达，血管内皮细胞表面与炎症因子的黏附增强，最终导致继发性脑水肿的发生[23]。研究还发现血清TNF-α 浓度与脑出血预后有显著相关性，脑出血患者急性期血浆中TNF-α含量明显升高，并且脑出血量越大TNF-α的升高越显著[24]。IL-6是一种具有多重调节功能的细胞因子，在中枢神经系统内，IL-6主要由神经胶质细胞合成分泌，尤其是星形胶质细胞和小胶质细胞。正常情况下，脑组织及血清中IL-6表达水平较低，其过度表达与炎症、肿瘤、自身免疫性疾病等的发生发展密切相关[20]。过度表达的IL-6可损伤神经细胞，加重脑水肿，可通过活化血小板和粒细胞加重脑组织损害[25]。 研究还发现IL-6能促进白细胞与内皮细胞黏附，导致血管内皮细胞损伤，增加血脑屏障的通透性，同时产生大量氧自由基，引起神经细胞凋亡[26]。本研究发现，治疗7天后两组患儿炎性因子水平均较治疗前降低，提示炎性反应参与了脑出血后脑损伤的病理生理过程，这与既往研究相符[20]。进一步研究发现治疗后观察组患儿血清TNF-α、IL-6水平下降水平显著优于对照组，提示丹参注射液能显著改善晚发型维生素K缺乏颅内出血患儿的预后，提高临床疗效，保护脑组织。其机制可能与减少TNF-α、IL-6等细胞因子生成，抑制炎性反应有关。由于本研究样本数量较少，且未做长期随访，仍需大规模临床研究进一步证实。 4 结论在常规治疗基础上加用丹参注射液能有效减轻晚发型维生素K缺乏颅内出血患儿的炎性反应，改善脑损伤，提高临床疗效。 【参考文献】 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Methods 72 infant with late vitamin K deficiency induced intracranial hemorrhage who hospitalized were enrolled in the study. The children were randomly divided into the control group (36 cases) and the observation group (36 cases). The control group was treated with vitamin K1, reducing the intracranial pressure and correcting anaemic condition. The observation group was given Danshen and the treatment of the control group. The levels of neuron specific enolase (NSE), S-100βprotein, TNF-α and IL-6 were detected at admission and checked again seven days after treatment. The changes of the above indicators and the clinical curative effect were compared before and after therapy.Results The incidence of mortality and sequelae of the control group (22.22% and 28.57%) were statistically different from that of the observation group (5.56% and 8.82%)(P<0.05). the="" levels="" of="" nse,="" s-100β="" protein,="" tnf-α="" and="" il-6="" in="" each="" group="" after="" treatment="" showed="" no="" significant="" difference="" from="" that="" before="" treatment="">P>0.05). All the observed indicators of the two groups were significantly improved after treatment (all P<0.01 ).="" seven="" days="" after="" treatment,="" the="" levels="" of="" nse,="" s-100β,="" tfn-α="" and="" il-6="" in="" observation="" group="" were="" statistically="" different="" from="" that="" of="" control="">P<0.05).conclusion on="" the="" basis="" of="" conventional="" therapy,="" danshen="" can="" effectively="" alleviate="" the="" systemic="" inflammatory="" response="" in="" children="" with="" late="" vitamin="" k="" deficiency="" induced="" intracranial="" hemorrhage,="" reduce="" brain="" damage="" and="" improve="" the="" clinical=""> 【Key words】Danshen; Late vitamin K deficiency; Intracranial hemorrhage; Cytokines 通讯作者：尹红，E-mail:xuzhoupicu4@163.com 【中图分类号】R 741.05； R 748 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.025 (收稿日期：2016-06-20； 编辑： 张文秀) |
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