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作者 | 驻马店市第六人民医院 陈泉峰 主任医师 来源 | 医学界内分泌频道 1. 新发糖尿病患者
患者李某，男，40岁。 半年体重下降十多斤，常有口干舌燥，需饮水解渴。 1周前的公司体检中发现空腹血糖14.3mmol/L， 糖化血红蛋白12.4%。得知体检结果，迅速就医。 复测血糖 15.1mmol/L（空腹），“糖尿病”诊断明确，医生告知需要胰岛素治疗。 李先生闻言惊呆了，得了糖尿病，直接“打胰岛素”治疗，这是不是晚期了？ 其实李先生的情况属于“新发现糖尿病”。 糖尿病的诊断以血糖增高为标准。血糖紊乱是个逐渐进展的过程，血糖渐次升高，而个人没有“感受”到这种变化，待到症状显著时，糖代谢紊乱已经很严重。 血糖越高，说明胰腺调节血糖的能力越差，此时应用胰岛素可以使胰腺得到适当休息，功能得到一定程度的恢复。 新发病 2 型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。 且大部分新发糖尿病患者，经过胰岛素强化治疗后，大部分能够改为口服药物治疗，部分患者可以只通过饮食运动控制而无需药物，即可控制好血糖，即所谓的“蜜月期”。
2. “非常时刻”也要用
患者张某，男性，53岁。 糖尿病10年，平时口服“格列美脲 4mg，qd，po.＋二甲双胍500mg，Tid，po.”，血糖控制良好，1个月前查空腹血糖6.8mmol/L, 糖化血红蛋白6.6%。 2天前，张先生出现了右上腹痛，疼如刀绞，全身冷汗，恶心、呕吐，体温38.9度。去医院就诊，经过超声检查，诊断胆囊结石并急性胆囊炎，医生建议张先生住院治疗且考虑手术。 入院后，血糖出现了显著变化，随机血糖28mmol/L。尿液检测发现“尿糖＋＋＋＋，尿酮体＋＋＋”，血酮3.0mmol/L。 给与抗生素，并静脉注射胰岛素纠正酮症，酮症纠正后进行了胆囊切除术。住院期间应用胰岛素来控制血糖，因为术后张某饮食与平素差异很大，故每日监测血糖，调整胰岛素用量。 糖尿病作为代谢性疾病是慢性过程，在糖尿病人的生活中，可能会经历其它的各种事件，这些事件和特殊情况都可能对血糖造成各种影响。 遇到特殊情况，及时就医，正确处理，度过那些“非常时刻”，所以糖尿病控制血糖方案并非一成不变，内因外境发生变化之时，要以“身体的需要”为准绳，及时调整治疗方案。 日常血糖控制良好，如发生“特殊情况”出现严重的急性并发症或应激状态如酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、严重感染、乳酸酸中毒等时需临时使用胰岛素渡过危险期。
3. 妊娠糖尿病
患者梅某，女，二胎孕5月。 孕检空腹血糖6.9mmol/L，B超检查胎儿发育不良；OGTT1小时血糖13.1mmol/L，2小时12.3mmol/L；母亲患有糖尿病，有糖尿病家族史。 患者为妊娠糖尿病，内分泌科医生直接选择了胰岛素注射治疗。 孕期血糖高的危害性是不言而喻的，所以孕期的血糖需要严格控制，饮食和运动是控制血糖的基础，胰岛素是孕期糖尿病治疗的唯一药物选择，口服降糖药不适合孕妇使用。 在胰岛素的使用上，人胰岛素优于动物胰岛素，胰岛素类似物包括速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素、门冬胰岛素）、长效胰岛素类似物(地特胰岛素)可以在孕期应用。 胰岛素对胎儿没有影响，生产后，可根据血糖情况，选择恢复药物治疗或继续使用胰岛素治疗。 值得注意的是血糖监测非常重要，控制目标要比没有怀孕的患者要低，随着孕周逐渐增加、胎儿逐渐长大、体内激素的变化，血糖在孕期也会发生变化，血糖监测对于发现这些变化，及时处理，调整胰岛素用量，非常关键。
4. 未知糖尿病的类型
患者蒋某，45岁，身高175cm，体重70kg。 工作忙碌，但经常运动，最近因为口干明显到医院就诊，发现空腹血糖14mmol/L、糖化血红蛋白11.2%。 诊断为糖尿病，入院就开始进行胰岛素治疗。 蒋某虽然是新发现的糖尿病，但胰岛功能非常差，血糖超高，胰岛素和C肽两个指标都显著低于正常，说明他现在处于胰岛功能严重不良的阶段，无法确定属于那种类型的糖尿病。 通常可以检测相关抗体（包括胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体）来鉴别：1型糖尿病中大多数是免疫损伤诱发，抗体在发病初期阳性度高，通过抗体的检测可以明确分型：如果抗体阳性，则是1型糖尿病。 但也有部分1型糖尿病患者抗体并不呈现阳性，因此对于新发现血糖较高、C肽较低、胰岛功能较差、各种胰岛相关抗体阴性患者，明确分型的有效办法是动态观察—— 经过一段时间的胰岛素治疗后，如果胰岛功能渐渐恢复，一般为2型糖尿病；如果胰岛功能持续走低，C肽在几个月后还是没有上升，就考虑为1型糖尿病。 部分糖尿病刚发现的时候就比较严重，难以确认糖尿病类型，应用胰岛素治疗是安全有效的手段。明确糖尿病类型后，再根据实际情况，进行药物调整。分型不明的情况下，胰岛素治疗为首要方案。
5. 肝肾功能有问题
患者黄某，65岁，身材偏瘦，身高175cm，体重65kg。 去年诊断为糖尿病，嗜酒，每晚必饮，从去年起食欲不佳，面色发黄，目光暗淡，到医院检查。已经进展到“肝硬化”的阶段，但病毒感染的指标均为阴性，诊断为“酒精性肝硬化”。 医生一方面给老黄进行保肝治疗，一方面要应用胰岛素给老黄控制血糖。 黄某不理解为什么要打胰岛素，问医生：“我的老朋友空腹血糖也是10 mmol/L，他就可以吃药而我为啥非要注射胰岛素？” 临床上像老黄这样对胰岛素治疗有疑问的不在少数—— 糖尿病如果合并其他一些严重的疾病如冠心病、脑血管病、血液病、肝病、肾病、胶原病(红斑狼疮、结节性动脉炎、硬皮病、类风 湿)等，建议考虑胰岛素治疗。 肝脏是人体各种物质代谢的重要场所，也是大多数药物的代谢场所。如果肝脏本身出了问题，一方面影响药物的疗效，一方面加重肝脏的负担，使肝脏“雪上加霜”。 肾脏是人体主要的排泄器官，大多数药物在人体经过代谢、作用后，通过尿液排出体外。肾功能衰退，容易造成排泄功能障碍，此时体内的废物和其它需要排泄的物质都滞留在体内；对于药物而言，一方面容易造成药物蓄积，蓄积后对人体造成伤害；另一方面，容易加重肾脏的负担，使肾功能衰退的速度加快。 胰岛素是人体肝肾功能受损的最佳选择，对肝脏、肾脏没有不良影响。当然在肝、肾功能受损时，胰岛素的代谢和排泄速度也会有变化，因此要加强血糖监测，防止出现高血糖和低血糖。当合并其它严重疾病时，胰岛素作为人体自身的一种激素应用，不会对身体造成额外伤害，所以使用胰岛素是比较安全的药物。
6. 多种口服降糖药联用血糖仍控制欠佳
患者方某，女性，46岁，患糖尿病7年，平时口服“格列齐特缓释片 60mg,qd”＋“二甲双胍500mg,Tid”＋“阿卡波糖 50mg,Tid”控制血糖，最近的糖化血红蛋白是8%。 最近穿新鞋散步，路程稍远，发现鞋子夹脚，疼痛难耐，细看已磨出水疱，水疱破裂后，开始有脓液渗出，受伤脚趾红肿，至医院就诊。 收住入院后，经过清创、换药，又静脉应用了各种改善循环和神经的药物，并停用口服降糖药，应用的胰岛素强化治疗，半个月左右渐渐好转。 出院后，医生仍推荐胰岛素治疗。 方某认为足部伤口已经好了，还需要用胰岛素吗？ 糖尿病患者出现严重的慢性并发症时，如重症糖尿病肾病，糖尿病足等，需要应用胰岛素治疗。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上若血糖仍未达标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后，糖化血红蛋白仍大于7%时，可考虑启动胰岛素。 方某在糖尿病足发病前，口服三种降糖药物，糖化血红蛋白仍在8%，说明原有方案不能有效控制血糖，此时就应该考虑应用口服降糖药和胰岛素联合治疗；因一个小伤口导致感染扩散出现大问题，说明下肢血管和神经自身已经出现问题，在已经出现血管神经病变的情况下，血糖的良好控制对于延缓并发症的进展非常重要。此时，恰当的胰岛素治疗是个好选择。 参考资料： [1].中华医学会糖尿病学分会 《中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》. [2]. 彭净. 初发糖尿病使用胰岛素泵或口服降糖药治疗疗效的观察[J].医药,2016,13(3): 00123-00123. [3].衡先培 朱章志 郑健.[M].实用糖尿病中西医结合治疗,北京,人民军医出版社，2006. |
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