(12)[转载]学伤寒笔记－1

 学伤寒 笔记

扶阳气、保胃气、存津液。

药 辛甘化阳，酸甘化阴。  草药被发现的过程 靠人类早期的本能 现今动物具备 可证。

阴实 实症出来的现象是有持继性的。

少阳半表半里之枢机。三焦半上半下之枢机。

六经辩证是后世医家，对三阴三阳辩证的简称。三阴三阳，是人体经络里气的多少。所以“气化”二字是是伤寒重点。呵呵，气就是水，水蒸气，携带热能，所以属阳。

清·柯韵伯、徐灵胎。 以方分类，将伤寒论112方分为桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、柴胡汤、栀子豉汤、承气汤、泻心汤、白虎汤、四逆汤、理中汤等12类，每类以主方冠名，主方之下，列述论中有关方剂证治条文。＂仲景之方因症而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。＂

三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。 膀胱主毛窍的功能，和三焦有关。阳气布达于体表，需要借助三焦水火气机之通道。临床上有少阳病的三焦气机不畅和致太阳表气不和的症状。

中医的臓腑概念不是以解剖学的结构为边界的，而是以整个系统的功能为边界的。

阳气化生于下焦、补充于中焦、宣发于上焦。 下焦肾阳温煦膀胱气化，化生阳气；阳气在体表的不断消耗又需要借助中焦脾胃所摄入的水谷精微补充能量。所谓腹中无食身上寒；阳气主表的功能还必须借助于上焦肺气的宣发，肺把津液布达体表，也把阳气布达体表。从这个意义上说三焦就不是胰腺。

今 迟脉主阳虚，气血运行迟滞，导致脉迟。

伤寒论中，迟脉除了主阳虚，还常主阴血不足，导致气血运行迟滞。 例原文说：“尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足血少故也。” 这个迟脉仲圣这里主营血虚。

浮脉主病的两种脉理。一浮脉主表，正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉轻取即得。主表的浮脉，轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木。

伤寒论中，浮脉还可以主热。主热的浮脉，轻取即得，重按滑数有力。脉理：里热盛，鼓动气血，气盛血涌，血管扩张，脉轻取即可。例：

“心下痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

“小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”

“伤寒脉浮滑，表无寒，里有热，白虎汤主之”。都是主热的浮脉。

太阳伤寒，脉阴阳俱紧，是浮紧。

少阴伤寒，寒邪盛，伤少阴里阳的脉阴阳俱紧，是寸关尺三部脉俱沉紧。

病有发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。

汗出、热退、脉静、身凉。 判断病人回归健康。

固阳摄阴 有形之血不能速生，无形之气所当急固。

太阳病大提纲：A本证、B变证、C类证。

A太阳本证  分表证（经证）和腑证两大类。

1、表证分桂枝汤（有汗中风）和麻黄汤（无汗伤寒）麻桂合方。

2、腑证分太阳蓄水证（五苓散证）和太阳蓄血证（桃核承气汤，抵当汤、丸证）

B太阳变证 

观其脉证、知犯何逆，随证治之。

对于变证（坏病），寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。

1、 虚烦证。2、 心阳虚。3、 水气病。4、 脾气虚。5、 脾阳虚。6、 肾阳虚。7、 阴阳两虚。

8、 结胸病、脏结、 心下痞、心下痞类似证。

C太阳类证：十枣汤证 瓜蒂散证

太阳表证的分类提纲：太阳中风、太阳伤寒、太阳温病、风温。

这四种病的共同特征都是发热。

1、发热、汗出、恶风，脉浮缓的这是太阳中风。

2、恶寒、发热、无汗、身疼痛的这是太阳伤寒。

3、发热而渴、不恶寒的，这是太阳温病。

4、高热、汗出而热不退的，这是风温。

#桂枝汤适应证# 1、太阳中风证（2，12，95）；2、太阳病，只要症见头疼、发热、汗出、怕冷的（13，24）；3、太阳病外有表证，兼里有实热的，当先解表，后攻下。（44）（56）；4、汗、下后正气受措，表邪仍未解者。（15，45，57）；5、表邪在、轻度正气虚（42）；6、非外邪所致营卫失和。（53、54）

#桂枝汤禁忌证# （16、17、19、）桂枝汤，解肌祛风，调和营卫，补正力强，发汗力弱。单纯的太阳伤寒表实证（麻黄汤证）不宜桂枝汤。病人内有温热、内有毒热内痈的不宜桂枝汤，桂枝汤必竟是辛温方剂。所以有“桂桂下咽、阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡”的说法。

#桂枝汤的加减应用# 1、桂枝加葛根汤（14）； 2、桂枝加厚朴杏子汤（18、43）； 3、桂枝加附子汤（20）； 4、桂枝去芍药汤（21）； 5、桂枝去芍药加附子汤（22）； 6、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）

#麻黄汤适应证# 1、太阳伤寒表实证（3、35、51、52、37）； 2、太阳、阳明两经经表均为寒邪所伤，太阳偏重（36）； 3、太阳伤寒与衄解（46、47、55）。

#麻黄汤禁忌证#（麻黄九证，广所有辛温发汗方剂禁忌）：从正气角度凡阴、阳、气、血诸不足者。从邪气角度，或湿热、或毒热、或虚热内盛、阴虚火旺者。（83、84、85、86、87、88、89、50、49）

#麻黄汤的加减应用 更合理的应该叫做 伤寒兼证#。 1、葛根汤（32、33）葛根加半夏汤 2、大青龙汤（38、39） 3、小青龙汤及小青龙汤或见症的加减（40、41）。

#麻桂合方#  1、桂枝麻黄各半汤（23）日发作三次 2、桂枝二麻黄一汤（25）日发作二次。 3、桂枝二越婢一汤（27）（大青龙汤轻证）。

（37），病人从脉浮紧到脉浮细，这是个好事。理：“大则病进，小则平。” 病人汗后正伤，脉当细。脉细、嗜卧为欲愈，提示“邪已去，正未复”。

麻黄汤： 麻黄、桂枝、甘草 三味药的剂量比例，约为 3：2：1。

麻黄八证分三组： 第一组：恶寒、发热。 第二组：诸痛证。 第三组：无汗而喘。

《医宗金鉴》总括 阳明经表受邪（寒邪） 歌决：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼。发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。” 这一证候，在临床非常少见，阳明多气多血之经，邪入阳明经表之后，很容易循经入里化热，出现阳明热证、实证。

衄血不止，高热依然不退。那么当注意，可能不是衄解的问题，而是病情有了新变化，寒邪入里化热、热邪内入营血，热迫血妄行。 由此看来选择麻黄汤发汗和选择犀牛地黄凉血止血 就在一线间。

阴盛则躁。阳盛则烦。

葛根汤 是桂枝汤底+葛根+麻黄 组成的。

五个方子的异同：

1、麻黄汤 发表中兼有喧肺平喘的功效。 杏仁

2、桂枝汤 发汗解表中兼有养阴敛营的作用。

3、葛根汤 发表中兼有升津舒经的效果。 麻黄 区别桂枝加葛根汤。

4、大青龙汤 发表中兼有清热除烦的作用。 石膏

5、小青龙汤 发表中兼有温化水饮的功效。 干姜、细辛、五味子

麻桂各半汤（23）： 寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。

#气分证－太阳蓄水证#   五苓散 茯苓甘草汤（71、72、74、73、127、156）

#血分证－太阳蓄血证#   桃核承气汤（106） 抵当汤（124、125） 抵当丸（126） 特点 精神如狂

膀胱腑的功能 1、化生阳气，输布到体表，作为太阳卫外之气的来源之一。（麻桂证） 2、化生津液，输布上承。（病则口渴、消渴、烦渴、渴欲引水水不解渴。） 3、排出废水。（病则小便不利、尿少、水停体内四处为患，证见水逆、水痞。入里化热、少腹苦里急。）

五苓散证 除上一条2、3证见外，还当有总证 （身热、脉浮或浮数等表证。） 成因：1、表邪不解，邪循经入腑，使膀胱气化失司。2、在患太阳表证期间，膀胱气化机能底下的情况下、饮水过多、不及气化、水液内留阻遏膀胱气化功能。鉴别证状 口渴、小便不利。

（106）桃核承气汤 太阳经别散布于心故而虽热血互结于下焦也会出现如狂的精神状态。

（106）桃核承气汤中 桂枝开血热之凝结，它有开结气的作用。

抵当汤 水蛭（海军） 虻虫（空军） 桃仁（陆军） 大黄（特种兵） 八面包围协同作战 集活血化淤药物之大成 一个药的生态环境和它的性味归经功效有着密切的关系。

（124） 抵当汤 熬就是炒的意思。 西汉杨雄《方言》：凡以火干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬。关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之炒。

影响气机 伴见发黄 肝胆主气机疏泄，身发黄。 影响到了肝胆功能。

（120）随吃随吐，谓之热。朝食暮吐，谓之寒。

（122） 数脉不主热。胃中虚冷。故吐也。

 

脾阳虚 ，见太便稀溏。肾阳虚，见到下利清谷、完谷不化。

 

《方言》：差、间、知， 愈也。

 

（76）反复颠倒、心中懊憹。 似热非热、似饿非饿、似胀非胀、似痛非痛的感觉 指的是就像吃了生乌头的感觉。也可以空腹吃紫皮蒜试试。好吧，既然语言讲不清楚只能意会，那改天我也买头蒜试试。

 

（76） 虚烦 不是指正气虚，而是指无形邪热留扰胸膈。

 

眠通瞑 闭目静心的意思。 睡觉仲景用寐。

 

（76）若吐者 栀子生姜豉汤 吃完后 得吐者，止后服。 这里不是说生姜温胃止呕的作用小了 而是正气自发借吐祛邪的转机 只好转的表现。

 

#虚烦证治#  小结 太阳病汗吐下后 栀子豉汤类方 （76、77、78、79、80、81） 素体脾阳虚、中焦有寒、大便稀溏的 禁用或慎用。

 

#邪热壅肺# 麻杏石甘汤证 （63、162） 汗出而湍，除外麻黄汤证与小青龙汤证的无汗而喘。不可更行桂枝汤，除外桂枝加厚朴杏子汤证的中风兼喘。无大热者，除外阳明里热迫肺见喘，迫津液外出的汗出而喘。只剩下邪热壅肺，肺失宣降，肺气上逆而喘，里热迫津液外出，所以会出汗。

 

麻黄与桂枝配 发汗散寒。 麻黄与白术配 利尿。 麻黄与石膏配 宣肺平喘。

 

麻黄汤－－大青龙汤－－麻杏石甘汤－－白虎汤－－承气汤。 病由表及里。

 

白虎人参汤证 是一个胃热弥漫，津气两伤的症候。

 

少阳病的特点是经腑同病。

 

补心阳 ，用桂枝、甘草。补脾阳，用甘草、干姜。补肾阳，用附子、干姜。补肝胃 散寒，用吴茱萸和生姜。

 

#心阳虚#  （64）桂枝甘草汤证。 （118）桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 （112）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。 （117）桂枝加桂汤。

 

桂枝甘草汤证 是心主血脉功能失常。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤证 是心主神志功能失调。

 

（117） 奔豚 寒气奔豚 桂枝加桂汤。 水邪奔豚 苓桂汤。 郁火奔豚 奔豚汤。

 

#水气病#   苓桂枣甘汤（65）。 苓桂术甘汤（67）。 苓芍术甘汤（28）。 苓桂姜甘汤（） （真武汤证）

 

阳不足 阴往乘之。水气病。

 

导致水气病的 可以是心阳虚 镇摄无力。 治用 苓桂枣甘汤。可以是脾阳虚运化无力。 治用 苓桂术甘汤。 可以是肾阳虚温煦无力。 治用 真武汤。

 

仲景凡见到胸闷的都不用芍药。凡见到脐下悸或脐上悸的都不用白术。 芍药酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。 白术有补气升提的作用，容易引发奔豚。

 

温化水饮 先行小青龙汤 三五付 后苓桂术甘汤来缓消。

 

茯苓甘草汤的别名也叫苓桂姜甘汤。桂枝人参汤的别名叫理中汤。 桂枝去桂加茯苓白术汤的别名也叫苓芍术甘汤。

 

小建中汤 是桂枝汤底方 加重芍药 加饴糖。

 

葛根芩连汤证是里热下利，兼表证发热。桂枝人参汤证是里虚寒下利兼有表证之发热。

 

虚证 喜温喜按、时满时减。 治用理中汤。 实证 腹满不减，减不足言，按之痛。 治用大承气汤。 虚中夹实 治用厚朴生姜半夏甘草人参汤。

 

脾虚 (66)虚中夹实的 厚朴生姜半夏甘草人参汤证。 （102）气血两虚的小建中汤证。 （163）表里同病虚寒下利的桂枝人参汤证。

 

急煎顿服 桂枝甘草汤 急救心阳。小剂量的桂枝甘草汤善后。 干姜附子汤 急救肾阳。 四逆汤为干姜附子汤善后。

 

弱者先伤。

 

肾阳虚： （61）肾阳虚衰的干姜附子汤证。（69）阴阳两虚的茯苓四逆汤证。阴指的是心阴虚，阳指的是肾阳虚。（82）阳虚水泛的真武汤证。

 

水停胃中苓桂姜甘汤证 与 太阳蓄水的五苓散证 比较 没有影响的膀胱腑的气化机能。临证没有小便不利及口渴。 五苓散的方子苓桂术都有可以看成是苓桂剂的一种。

 

芍药 一个酸敛阴柔的药 怎么能利小便呢。 答：芍药 能养肝血、肝能助疏泄而畅三焦，然后小便利也。

 

（29）甘草干姜汤证中“烦燥” 临证以烦为主，那是阴虚火旺，虚热扰心。以躁为主，那是阳虚阴盛，弱阳与盛阴相争，争而不胜的病机。

 

芍药甘草汤 在朱氏集验方里 叫 去杖汤。 治腹痛如神，脉迟为寒，加干姜，脉洪为热，加黄莲。 也可以治痛经哦。治痉挛性痛。

 

（68）芍药甘草附子汤 阴阳两虚证 恶寒乃肾阳虚，表阳不固，温煦失司。甘草附子辛甘化阳，温补肾阳。阴血虚，筋脉失养，小腿肌肉痉挛，芍药甘草酸甘养阴。一共三味药，这个组方思路多牛呀。为什么还疑非仲景方呀？

 

酒有三种 都是米酒：1、事酒 随酿随吃，也叫醪糟酒。给办事的人吃的。 2、白酒 冬酿春成，也叫久白酒。宴宾客用的。 3、清酒 冬酿接夏而成，祭祀天地和祖先用的。 在炙甘草汤中用大量清酒与药同煮的目的之一，用乙醇提取药中有效成份。 清酒的作用 另有 养血通脉，行药滞。《周礼·天官·酒正》

 

炙甘草汤方中 麻仁 的作用 ：防止 心脏病人便秘在蹲臭臭的时候，死在厕所里不及救治。

 

（178）结主邪盛，代主正虚。所以有“结生代死”的说法。

 

#阴阳两虚#  小结 （79）芍药甘草汤证和甘草干姜汤证。 （68）芍药甘草附子汤证。 （177）炙甘草汤证