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简述《伤寒杂病论》 洄溪堂主整理 《伤寒杂病论》是东汉医圣张仲景在《内经》的基础上而著述的一本经典医书，他根据《素问》《九卷》《阴阳大论》《胎胪药录》等著作并凭脉辨证博采众长而撰写了《伤寒杂病论》共合十六卷，由于历史的变迁及战乱，一度失传，后经唐宋两朝官方整理而将《伤寒杂病论》分为现在的六经辨病《伤寒论》和治杂病的《金匮要略》。
由于这部书历经久远，文法及词字的运用采用了东汉末年的文法，历史的沿革，均与现代词字有很大的不同，因此用现代的文理去解释《伤寒杂病论》是有一定的难度，因此历代均有释译《伤寒杂病论》的大家出现，具有详细记载者约一千多个注本和校本，可见《伤寒杂病论》对后世的影响之大，对疾病治疗和医学的发展贡献之著，对各门派的产生之最，继《内经》之后再无出其右者。
《伤寒杂病论》集理，法，方，药为一体，很完整的明辨了病证的寒热虚实，阴阳消长，脏腑经络，气血津液，并详加论述；治疗上八法赅备，针药并施，既是辨证之纲领，也是论治之准则；把五运六气运用到理法方药的各个方面，全书涉及了后世中医的方剂学、中药学、预防学以及内外妇儿各科，是中医学史上的集大成者。
本人在运用《伤寒杂病论》方证时，有如下体会：
1、由于现代人的体质类型和东汉末年战乱频繁，饥寒交迫的时代不相同，现代人的体质多湿多痰，多气郁，多血瘀，多虚，多寒，多气血不足，多阳气亏虚，以本虚标实为主见。加之很多历史上的传染病得到了有效的控制，因此，现代人的病理变化多以综合疾病为主，单一疾病很少见，因此应用《伤寒》《金匮》方时，应综合考虑多方合用，或多经之方合用，或《伤寒》《金匮》方联合应用。
2、在应用《伤寒》《金匮》方时，要遵循《伤寒杂病论》要求，“但见一症便是，不必悉俱”和“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，有是证用是药。
3、应用《伤寒杂病论》方时，要进行有效的加减，不一定要拘泥于一方的完整性，根据脉证合理的加减变化是《伤寒杂病论》的基本原则。
4、《伤寒杂病论》由于文字简约，前面提到，后面既不再提。《伤寒》提到，《金匮》有时不再提，因此要对整个《伤寒杂病论》前后对照看，才能得到很好的理解。同时，《伤寒杂病论》有很多条文后世争议较大，因此要根据条文，从临床中找答案。这就要求我们后学，多读多临床，才能真正找到应用的钥匙。
5、《伤寒杂病论》与《黄帝内经》有不可分割的关系，因此，在学习时互相参照。 6、《伤寒杂病论》和后世很多门派的产生是一脉相承的，由当时的具体条件和病理发展而产生各个大家。因各门派间是要互学互鉴，以达到治愈疾病的目的。也就是《伤寒论》序中所要求的“勤求古训，博采众方”。 一、简述《伤寒论》病证
《伤寒论》是以六经辨病，再以脉证辩证，继之施方用药。是一个完整的诊疗体系。《伤寒论》共397条，载方一百一十三方（缺一方无药）。 1. 太阳病 太阳病的脉证：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。也就是说，凡条文述太阳病者，均具备此项脉证，整个《伤寒杂病论》均如此。太阳病分为太阳经证和太阳腑证，太阳经证又分表虚和表实。太阳腑证又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证，下面逐一讨论：
1）太阳表虚证，也即是后世所说桂枝汤证：其主要脉证是除具备太阳病证特点外还要有脉浮缓和汗出。
2）太阳表实证，也即是后世所说的麻黄汤证，在具备太阳病脉证的同时还具有脉浮紧而无汗。
3）太阳蓄水证：即在太阳病的基础上又有眩晕小便不利，消渴水肿等，也就是说的五苓散证。若具备心下悸，头眩，身瞤动等少阴证时，则用真武汤。
4）太阳蓄血证：即有太阳病的脉证，又具备小腹硬满，少腹满，小便利，并有如狂之证者，是下焦蓄血证。可用抵当汤或抵当丸。
蓄水证和蓄血证的鉴别点在于，蓄水证是以小便不利而不狂；蓄血证是以小便自利而如狂。
蓄血证与太阳阳明合病热结膀胱（小腹部并非膀胱）的桃核承气汤证的鉴别：虽均有小腹满如狂，但是桃核承气汤兼有大便难，并有阳明经的燥结之证。而蓄血证则具备太阳之脉证，兼有屎硬二便易，同时喜忘。
蓄血证与小柴胡证的热入血室鉴别，热入血室是妇人月经来时或月经后患太阳中风不愈，而忽然月经断，或有如疟疾发作，往来寒热发作有时，或昼日明了，暮则谵语如见鬼状。但无有少腹满硬及如狂证。 2. 少阳病 少阳病的脉证提纲：口苦，咽干，目眩，脉弦细，少阳证也分少阳经证和少阳腑证及经腑同病。
1）少阳经证：其具备有少阳病的脉证以外，尚有四肢厥逆，或咳、或悸、或腹中痛、或小便不利、或泻痢下重等，用四逆散。此方虽在少阴篇中出现，因仲景是给人以警示，要对四逆汤证进行对照鉴别而设：四逆汤证是脉微细但欲寐；四逆散证是脉沉细弦而有力，并伴有口苦咽干之证。
2）少阳腑证：除具有少阳证的脉证以外，兼有下利者，用黄芩汤，呕者加半夏。
3）经腑同证：即小柴胡汤证，除有口苦咽干，目眩，脉沉细弦有力以外，还有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，其或然证与四逆散类似；若兼有太阳恶寒证可与桂枝汤合，叫柴胡桂枝汤；若兼有阳明经证，可用大柴胡汤；总之以少阳病的脉证为先决条件。 3. 阳明病 阳明病：胃家实，一是实热的经证，二是燥实的腑证。
由于阳明主燥，多气多血，主津液所生之病，邪入阳明，多从燥从热，因此是胃家实。
经证具备大热无寒，大汗，大烦渴，脉洪大；其代表方白虎汤：若伤阴背寒者，加人参。
腑证具备：痞、满、燥、实、坚五大症，主要表现在：潮热，谵语，手足汗出，腹胀满痛，大便硬，脉沉实，可用大小承气汤。 4. 太阴病 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。
太阴为三阴之表，本湿标阴，其病从本，因此太阴病无热证，太阴病无论外邪直中，或内伤生冷，或三阳误治而病传太阴，其均以脾阳受损，寒湿内困，其证均是里寒。所以才有腹满而吐，食不下，自利益甚或自利不渴，时腹自痛，脉象多以浮大而虚缓为主，同时手足自温。治疗多以理中汤为主方，入少阴，则加四逆汤或附子；入厥阴则加乌梅、丁香、蜀椒等。 5. 少阴病 少阴病，脉微细，但欲寐，由于少阴本热标阴，所以从其标本，从标则寒，从本则热，所以少阴病有寒化和热化之别。
少阴寒化证：其临床多以畏寒肢厥，下利清谷，呕吐心烦，精神疲惫，脉沉细微；或者阴寒太盛，格阳于外，而见反不恶寒，面赤发热，烦躁等真寒假热之证。前者用四逆汤，后者用通脉四逆汤。
少阴热化证：由于阴血不足，虚火上炎，症见心中烦，不得卧，咽干，咽痛，或下利口渴，舌红降，脉细数，其代表方是黄连阿胶汤。少阴病证情复杂，病势沉重，有阳虚有阴亏，有阴阳俱虚，或阳虚兼表等症，因此少阴病死候较多，临证要特别注意。 6. 厥阴病 消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，其脉微欲绝，若弦细即是少阳，弦细而弱是厥阴。
厥阴属风木之脏，下连肾水，上承心包相火，中走脾胃，肝有病，脾难全，因此厥阴证上热下寒，厥热胜复，危候较多；临床厥利则阴盛，发热则为阳复；若厥利少而发热多，则为病退；若发热少或不发热而厥利多，则为病进，其代表方乌梅丸。
二、《伤寒论》六经辩辨证时加减应用
伤寒论的六经辨证是非常明确的，其辨证要点非常清晰，上面已经述及，但疾病是千变万化的，医圣仲景也告诉我们：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 1. 太阳表虚证的桂枝类方 在《伤寒论》中，桂枝类方有首类方。如： 治表虚太阳病的桂枝汤； 有项背强几几而肌束不利的桂枝加葛根汤； 偏汗不止而伤阳的桂枝加附子汤； 汗出恶风而咳喘的桂枝加厚朴杏子汤； 身疼痛，脉沉迟的桂枝新加汤； 伤及心阳而致奔豚的，桂枝加桂汤； 腹满时痛的桂枝加芍药汤； 太阳病兼腹内大实痛者，桂枝加大黄汤； 腹中急痛、心中悸而烦的小建中汤； 伤及心阳的叉手自冒心，心下悸，欲得按之桂枝甘草汤； 惊悸烦躁的桂枝甘草龙牡汤； 太阳病脉促胸满的桂枝去芍药汤； 胸满恶寒的桂枝去芍药加白术汤； 惊狂，卧起不安的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤； 小便不利，心下满微痛的桂枝去桂加茯苓白术汤； 面有热色，身痒无汗的桂枝二麻黄一汤； 发热恶寒，热多寒少的桂枝二越婢一汤； 下利不止，心下痞硬的桂枝人参汤； 若心动悸，脉结代，用炙甘草汤。 2. 太阳表实证的麻黄汤类方 麻黄汤类方共首方，其加减方法有三种： 一是为太阳伤寒兼证而：如太阳表实而烦躁的大青龙汤方；干呕发热而咳的小青龙方汤。 二是为太阳少阴两感证而设：如发热恶寒，寒多热少，头痛无汗，脉反沉的麻黄附子细辛汤方；表证稍缓，无下利、吐逆等里证者为麻黄附子甘草汤证。 三是为其他兼病或兼证而设：如汗出而喘的麻杏石甘汤证；身黄脉浮，无汗，小便不利的麻黄连翘赤小豆方；再如伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利的麻黄升麻汤方证。 3. 栀子豉汤、陷胸汤、泻心汤类方 1）栀子豉汤类： 由于火郁心胸的虚烦不得眠，心中懊恼，反复颠倒，甚则胸中窒，心中结痛者，用栀子泄热除烦，香豉宣郁和胃，用栀子豉汤。 呕者加生姜，名栀子生姜豉汤以加强和胃止呕； 心烦腹满，卧起不安者去香豉加枳实、厚朴名栀子厚朴汤以理气泄热； 若兼寒，身热微烦便溏者去香豉之宣散加干姜之温中； 若有湿热，身黄发热者，去香豉之温散，加黄柏、甘草名栀子柏皮汤，清热祛湿； 若大病瘥后劳复者加枳实名枳实栀子豉汤以清热除烦，行气消痞。
2）陷胸类： 若心下硬，项强如柔痉状，可泻热逐水破结，用大陷胸丸； 若心下痛，按之石硬，短气燥烦，脉沉而紧，心中懊恼，但头微汗出，口渴，潮热，从心下至少腹硬满而痛者，用大陷胸汤以泻热逐水破结； 寒实结胸无热证，用白散（三物小白散）温散寒邪，涤痰破结； 汗出心下痞硬满，引胁下痛，下利，干呕短气，用十枣汤以攻逐水饮； 正在心下，按之则痛，脉浮滑，用小陷胸汤，清热化痰消痞。
3）泻心汤类： 心下痞，按之濡，用大黄黄连泻心汤清热消痞； 心下痞，恶寒汗出者，附子泻心汤清热消痞，扶阳固表，降逆和胃，消痞除痰； 心下但满不痛，呕而发热，腹中雷鸣，下利者，用半夏泻心汤； 心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利者，用生姜泻心汤，和胃散水，降逆消痞； 心下痞硬，噫气不除者，用旋覆代赭汤，益气补中，镇逆消痞； 腹中痛，欲呕吐，用黄连汤，清上温下，止痛和胃； 上吐下泻，食入即吐者，用干姜黄芩黄连人参汤温中止呕； 下利数，日十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，用甘草泻心汤和胃补虚，清热消痞。 4. 五苓散及茯苓汤类 五苓散用于太阳腑证的蓄水证及霍乱证； 猪苓汤用于阴虚水热互结之小便不利，渴欲饮水，发热心烦，脉浮之证。
苓桂术甘汤用于阳虚不化，脾虚水停之心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧者； 苓桂甘枣汤用于心阳虚，水停下焦之脐下悸，频欲作奔豚； 茯苓甘草汤用于中焦胃寒，胃虚水停之汗出不渴，厥而心下悸者。 5. 白虎承气类方 白虎汤治阳明经证之大热，大烦渴，大汗，脉洪大之症； 若背寒而伤气阴时加人参； 热病后期形体赢瘦，虚烦少气，气逆欲吐，用竹叶石膏汤。
承气类： 有痞满燥实坚、谵语的用大承气汤； 以痞满为主，燥坚不甚之心烦或谵语，潮热汗出，以腹胀满较重者，用小承气汤； 若燥实较重，痞满轻的蒸蒸发热，汗出心烦，甚或谵语，腹满较轻的缓泻剂，用调味承气汤； 若胃强脾弱，迫津偏渗膀胱的小便数，大便硬，饮食如故者，用麻子仁丸。 6. 柴胡汤类方 小柴胡汤用少阳经腑同病之证，主治往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕，胸胁苦满等症； 若兼有阳明腑证，用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤；若兼有太阳经表虚证，加桂枝汤； 若兼太阴里寒，气化不行，证见口渴不呕，小便不利，胸胁满微结，但头汗出者，用柴胡桂枝干姜汤； 若兼痰热内扰，三焦壅滞之胸满烦惊，小便不利，谵语者，用柴胡龙牡汤；若属于少阳经证，阴阳不相顺接的四肢厥逆，腹中痛，泄利下重者，用四逆散。 7. 理中四逆汤类方 理中汤： 用于太阴病自利不渴，头疼身痛，发热不渴和病后喜唾，久不了了者。 若协热而利，利下不止，心下痞硬加桂枝，名桂枝人参汤； 厥冷吐逆者，用甘草干姜汤。
四逆汤： 用于少阴寒化证，四逆汤用于脾肾阳虚，四肢厥逆下利清谷，腹内拘急之寒厥证。 若利止病不解而仍见恶寒脉微者，用四逆加人参汤； 若下后复汗，阳气暴虚，见昼日烦躁不得眠，脉沉微者，急复其阳，用干姜附子汤； 若汗下后，阳虚神扰烦躁者，用以四逆加茯苓人参，即茯苓四逆汤以回阳救逆，护心健脾； 若阴寒内盛，格阳与外症见，面赤，身反不恶寒，下利，肢厥，脉微者，要将四逆汤倍干姜，重附子，增强回阳救逆、通达内外之力，叫通脉四逆汤； 若吐利不止，诸症不解者，加猪胆汁、人尿，名通脉四逆加猪胆汁汤，以导阳入阴； 若阴寒内盛，格阳于上，而见脉微，厥逆下利，面赤，用白通汤，回阳救逆，宣通上下； 若病情加重，阳亡阴竭，阴不敛阳，虚阳上脱，出现诸证不除，汗出如油，干呕而烦者用白通加猪胆汁汤，以回阳救逆，益阴和阳； 若肾阳虚衰，水饮泛滥，症见心悸，头眩，振振欲擗地，小便不利，自下利者，用真武汤以温阳利水； 若肾阳虚衰，寒湿凝滞，症见身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，脉沉者，真武汤去生姜加人参，名附子汤，温经逐寒，补益元阳。 8. 黄芩汤、芍药甘草汤 黄芩汤主要用于少阳腑证之下利，清热止利； 加半夏，生姜，名黄芩加半夏生姜汤，用下利并呕吐者，以清热止利，和胃止呕； 黄连阿胶汤是治少阴热化证之心烦不得卧，以达到育阴清热，安神除烦之功用。 芍药甘草汤以酸甘化阴，缓急止痛，用于咽中干，脚挛急，烦躁者；若汗多，阴阳两伤之恶寒者，加附子以阳益阴。
其他如乌梅丸，茵陈蒿汤，白头翁汤，吴茱萸汤，牡蛎泽泻散，半夏散及汤，桔梗汤，瓜蒌散等均在临床中广泛应用。
总之，整个《伤寒论》中，甘草用70方次，桂枝用43方次，大枣用40方次，生姜用39方次，芍药用33方次，干姜用24方次，附子人参各用23方次，也就是说《伤寒论》用药次数最多的还是以扶阳药为主的方和药，这就对现代扶阳医学的法理提供了很好的佐证，使我们学习运用扶阳医学的信心更加坚定。 |
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