如何进行股动脉穿刺

近日，我们收治一例外院转诊患者，病人86岁女性，一个半月前因头晕浮肿，住院检查发现肾病综合征，肾功能不全，留置透析管时误穿右侧股动脉，拔管后压迫，右侧有一假性动脉瘤形成。近几日增大，CT提示右侧股浅动脉假性动脉瘤形成（图1），呈分叶状，为进一步治疗转来我院。转院前突发寒战，随后体温升至38.9°C，白细胞为9700。入院诊断考虑为右侧股浅动脉假性动脉瘤形成，伴感染。入院查体，右侧腹股沟巨大包块，用弹力绷带包扎，有血性渗出（图2），足背动脉搏动好。左侧股动脉搏动好。

图1. CTA提示右侧股浅动脉假性动脉瘤

图2. 弹力绷带包扎，仍可见渗出血性液体 

入院后急诊在全麻下修补清创。首先经左侧股动脉穿刺置管，翻山到右侧，造影证实为右侧股浅动脉假性动脉瘤（图3），预留一5*60mm球囊。肝素化，球囊充盈后左右侧腹股沟纵切口，直接破瘤，见一直径约2mm圆形破口喷血（图4）。近端压迫后以5-0普理灵线缝合破口，清理血肿，去除坏死皮肤和皮下组织（图5），用VAC覆盖伤口。

图3. 动脉造影见股浅动脉假性动脉瘤，在动脉造影基础上留置阻断球囊

图4. 压迫近端的情况下可以清楚显露约2mm口径的动脉破口

图5. 清除的血栓和坏死组织

 

回顾这个患者，最初因肾功能不全，拟行穿刺留置临时管，误穿股浅动脉。通常情况下，我们在打局麻或用18G钢针穿刺的时候误穿动脉是很常见的事，只要不植入血管鞘（6F相当于直径2mm）一般拔针压迫片刻就可以了，此例当时应当是植入了临时透析管，所以我们切开时看到直径2mm左右的破口。此例的第二个问题是穿刺位置太低了，一般在腹股沟韧带以下的股总动脉和静脉的关系是固定的、并排的，股静脉在股动脉内侧，此处穿刺静脉时，只要我们一个手指轻按在股动脉上，在内侧并排的一个手指的下方就是股静脉。而向下离开腹股沟韧带后，静脉会向后外侧移行。穿刺位置低的话，可能误伤股浅动脉。此外，股动脉的后方是股骨头，而股浅动脉的后方是肌肉（图6，图7），无法确实压迫，由此导致误伤的股浅动脉无法止血，产生假性动脉瘤。

 图6. CT影像可见破口在股骨头下方较远的位置，后方没有骨性结构，无法确实压迫

图7. 造影下所见，患肢有轻微外旋，破口位置在股骨头以下，后方没有骨性结构

穿刺股动脉是各种介入手术常用的入路，那么如何确保穿刺在股总动脉呢？目前主要由几种方法：1.超声引导下穿刺股总动脉，这是最准确的方法，可以在超声下直接看到股动脉和股深股浅分叉部位，从而确保穿刺在股总动脉；2.透视下定位，一般透视下定位股骨头内1/3的部位，在此区域内穿刺一般即便发生误穿也易于压迫止血。有些动脉硬化严重的患者，透视下可以看到钙化斑，通过透视和触摸搏动可以定位股动脉；3.凭体表定位和触诊穿刺。该方法最主要的是要定位腹股沟韧带，要确保穿刺针进入动脉时在腹股沟韧带以下。腹股沟韧带的体表投影是髂前上棘和耻骨结节连线，绝大多数情况下，连线在腹股沟皮纹上大约2-3cm，穿刺针入皮口可以选择在皮纹以上（图8），用左手食指和中指并排，垂直于股动脉走行固定股动脉，此时两个手指应当感觉到差不多相等的向外侧抬举的搏动感。以45°角进针，一边缓慢进针，一边用心体会针尖下向上抬举的力量，如果存在，就说明针尖下方就是股动脉，继续进针，至从针尾喷血，再植入导丝，和血管鞘，完成股动脉穿刺。需要强调的是，进针角度，不能太低，否则针的行程过长，穿入血管壁的位置有可能到腹股沟韧带以上，导致无法压迫止血，发生后腹膜出血。

图8. 腹股沟韧带和皮纹与股动脉的关系 

假性动脉瘤一旦产生，大多数情况下，我们会采用再次长时间加压压迫的方法，有时会在超声引导下压迫，有时会往瘤腔里注射凝血酶，但后者有一定风险。如果经过再次48-72小时压迫不能消除，就要及时请外科干预。再延长压迫没有意义，而且可能导致皮肤和软组织坏死，引发后续感染。外科一般有外科手术缝合以及介入下植入覆膜支架的方法。