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一例诡异的高热 患者是2017年6月12日来就诊的，就诊时，患者已经高热三天多。 患者是一个女子，35岁，身材高挑，皮肤白净，体态高雅，是一个知识分子。 她三天前突然出现发热，伴头两侧痛难忍，自测体温39.5°C,自行购买“川芎茶调颗粒”和“布洛芬缓释胶囊”服用。 大家知道，“川芎茶调散”的组成是川芎，荆芥，白芷，羌活，细辛，防风，薄荷这些药物，有一定的发汗解表，疏风止痛的功效，但是发汗的力量不算太强。 布洛芬是解热镇痛类药物，抗炎、镇痛、解热作用。 虽然两种药物的发汗力量都比较弱，可配在一起用，就力量倍增了，她立马就发了一身汗，体温降下来了一些，但2个小时之后，布诺芬的半衰期一过去，她高烧又起，头又复痛！ 于是她晚上又买了用于物理降温的退热贴，治疗头痛的盐酸氟桂利嗪胶囊，阿咖酚散（头痛粉），又是外用又内服，同时大量喝水！ 可发热就是那么顽固，用药后就下降个一两度，停药后遂又反弹。 所以她第三天就诊时，已面容憔悴，精神不振，体温在39.3°C，我也很佩服她默默抵抗疾病的毅力。 给她做了一个四诊，让她急查一个“血常规”。 她汗多，口稍渴，舌淡苔白厚，脉浮数，头两侧和身体关节部位疼痛，有点像桂枝葛根汤证，遂询问她颈背部是否有僵硬，强直感，患者答：“否”。 用手触诊患者颈部，确实也较软。 而且患者完全没有恶风感，也没有咳嗽、流涕、打喷嚏、鼻塞等上呼吸道症状。 追问是否有呕吐，特别是喷射状呕吐，答有恶心感，但无呕吐。 这时她的血常规出来了，淋巴细胞百分比17.3%，不高；白细胞4.9×10^9，也不高；中性粒细胞百分比73.5%也不高。 不像病毒感染，也不像细菌性感染，那么她的高热是怎么来的呢？ 于是，我进一步追问她最近有什么活动没有，比如户外运动，晒太阳之类的。 她告诉我，她最近正在健身馆私教的指导下健身，想把马甲线练出来，几乎隔两天就要去一次健身房，这个教练肌肉发达，指导风格很猛，训练量非常大。 我一下子有了豁然开朗的感觉。 运动后高热 很多人，甚至医师都不了解运动后高热。 过度运动后，容易导致骨骼肌损伤，部分细胞膜被破坏，其中的内容物，例如肌红蛋白，肌酸磷酸激酶，乳酸脱氢酶等等进入外周血，这时可能会出现高热，身体疲惫无力，肌肉疼痛，少尿，无尿，血尿，蛋白尿，如果治疗不及时，会出现肾功能的损伤，甚至急性肾功能衰竭！ 现代医学把这叫横纹肌溶解综合征（RM）。 当肌酸磷酸激酶（CK）值大于正常值的五倍以上，伴有肌无力、肌痛或肌肉损伤，以及酱油色尿，我们就要高度怀疑是横纹肌溶解综合征。 如果进一步检查肾功能，发现血清肌酐增高至正常值的1.5倍以上，我们就要高度警惕是RM合并肾功能衰竭！ 所以，对于运动后高热的患者，我们绝对不能掉以轻心，肝肾功能，心肌酶谱，尿常规，该检查的还是要检查，即使承担了“大检查”的骂名，也比发生了漏诊，误诊好。 幸运的是，这位患者肾功能不高，肌酸磷酸激酶（CK）值也不高，还没有到横纹肌溶解综合征的地步。 不过，依然让人揪心的是，患者出现了蛋白尿，出现蛋白尿有两种可能，一种是功能性的，例如高热，剧烈运动后，有可能出现蛋白尿；另一种，就是肾脏受损导致的。所以需要高度警惕，密切观察。 无形气热 在经方医学的理论体系中，阳明经证最典型的特征是脉洪大/脉浮大，大热，渴，大汗四个特征，舌象多为舌面干燥，舌苔薄。 但是患者皮肤细腻，以头痛为主症，高热，稍口渴，汗多，脉浮数，离脉洪大也还有一定距离，舌苔白厚，所以很容易与桂枝葛根汤证混淆，不过没有桂枝葛根汤证的“项背强几几”，“恶风”等特征。 现代医学的“血常规”检查，淋巴细胞百分比，白细胞，中性粒细胞均不高，提示我们此证可能并非外邪犯表。 进一步追问患者，发现其近期有剧烈运动史。 所以综合推断下来，患者的高热是剧烈运动后，身体内生的“无形气热”导致的。 其病不在表，而在里，属于不典型的“阳明经证”，所以服用“川芎茶调散”，“布洛芬”等解表药物后，其热不解。 患者患病后自行大量饮水，就诊时稍口渴，未出现舌面干燥，舌苔薄等津液大亏的现象，可见患者体内虽有无形气热，但是其热不甚，津液也尚未大虚。 按理可以用“白虎汤”，但考虑到患者面容憔悴，精神不振，身体恐怕耐受不了味辛而大寒的石膏，清热泻火的知母，遂嘱咐患者石膏，知母另包，若高热迟迟不退再放。 因为患者是内生之火，所以重用甘草，粳米以补脾益气滋阴，滋胃阴以灭邪火，再佐以绿豆清热解毒：
6月13日复诊，患者嫌石膏，知母太凉，所以未服这两种药，只喝了甘草粳米绿豆汤，其热已解，体温降至正常，未见反弹，只是精神委顿，仍有自汗，乏力。 嘱患者在甘草粳米绿豆汤中加大枣十二枚以补益气津，黄芪30克以固表止汗。 6月15日复诊，患者精神好转，已无高热，乏力等症状，复查尿常规，蛋白尿亦已消失。 患者精神恢复后又想去健身房锻炼，瘦身，我劝她服用甘草粳米绿豆大枣黄芪汤一段时间，停药后再复查一次尿常规，若无蛋白尿，再恢复锻炼不迟，而且告诫她以后再不要盲目剧烈运动了，循序渐进才是王道。 欢迎关注微信公众号：医师黄继斌 一个坚持手工、慢速、思考中医的地方 |
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