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上一期《半仙，我这颗痣能不能点？》得到了读者们的广泛传阅，这篇东西本是受中华台湾美容医学医学会2017年春季会执行长王修含医师约稿所做，我也像伍佰那样“资源回收”了一下，收录到个人公众平台中。4月9日我在台北报告此题后收到了台湾同行们的一些疑问，下面做一续篇，一一回复。 首先一个疑问就是痣到底能不能用激光“点”： 业界对于“激光点痣”一直存在争议，反对者的理由是“激光点痣”复发率高，持此观点者不乏知名专家教授。可是据我所知，业界从来就无大样本（重复）的随机、对照试验来对比观察激光点痣和手术切痣的复发率与恶变率。因此从现代西医所追求的循证医学evidence-based medicine角度来讲，“激光点痣复发率高”之说充其量只能算是个别专家的个人意见expert opinion，如下图，是循证医学中强度最最低的D级证据而已。 循证医学evidence-based medicine, EBM讲究口说有凭，凭的依据分量最重的就是大样本的随机、对照试验randomized controlled trial, RCT。而证据分量最轻的则是专家个人意见expert opinion。 其实完全不需要拖到专家教授级别，任何一个皮肤科医生只要对他的专业尚有一丁点追求，而不是浑浑噩噩地当一天和尚撞一天钟的话，稍微干几年临床就能观察到“手术切痣同样有一定的复发率，但激光点痣后复发的患者更多”。然而这种现象只是个表象，是随便一个小土豆都能观察得到的东西，可多少专家教授干了大半辈子临床，思维还仍停留于此水平，则是忽略了问题的本质所在。 我所一贯推崇，并且认为是能从本质上区分中医、西医的最可靠标准《流行病学epidemiology》是最最讲求逻辑严谨性的科学（“逻辑logistics”跟“人民共和国”一样都是舶来语，中国人自古便缺乏）。流行病学要求临床观察必须讲究随机、对照、重复、盲法四大原则，以排除各种可能引起观察结果发生偏倚biased的混杂因素confoundingfactors。如上“手术切痣一样有一定的复发率，但激光点痣后复发的患者更多”这种阿猫阿狗都能得出的观察结果就错在对照组别不符合同质性homogeneous要求上。 简单点来说： 一、能给你动刀子切痣的基本都是医生，正规皮肤科科班出身的医生对于痣与恶性黑素瘤的鉴别通常至少还能有最最基本的理解，而神棍们只是心里面宰人的刀子快但手上多数没那本事不敢拿刀子； 二、用激光点痣并不需要医师执业证书，随便一个阿猫阿狗花钱买台激光机就敢给别人点痣，这些人多数没有经过正规科班教育，跟老百姓们一样“只知道个痣，就看什么都像痣”，不是痣的恶性黑素瘤、基底细胞癌等等也都当成良性的痣给点了，结果就是复发、转移、害人性命。 即其实并不是部分专家教授们主观臆测的激光点痣更容易发生恶变，而是点“痣”之时根本就已经是个恶性黑素瘤，只是阿猫阿狗们跟普通老百姓一样并不认得而已。我在《半仙，我这颗痣能不能点？》一文中展示了各种各样的色素性疾病，给绝大部分医生们看也都不见得个个分得清爽，给没有受过正规皮肤专科培训的人看自然跟我们黄种人看黑种人类似，都长一个样。 中医们根本就不知道什么是恶性黑素瘤、基底细胞癌BCC，自然就看什么都像痣，也自然就看什么都敢用“祖传秘方”来点，结果自然就是肿瘤复发、转移，然后成功害人性命。 三、水平差的外科医生切东西只会比真正需要切除的安全范围更大，比如说我之前曾经发过一个实例，国内某顶尖医学院的附属教学医院外科医生把本来局部麻醉下扩大切除4mm即完全足够的良性肿瘤给当成恶性肿瘤全身麻醉下扩大切除、淋巴结清扫，就差没术后辅助放疗、化疗了……。 四、神棍们因为不学无术心里没底，所以他们用激光点痣只会比真正需要烧除的范围更小，当然也就更容易复发。 如上面这例典型的结节性色素性基底细胞癌，懂行的医生自然知道不论用小刀切还是用激光点，处理范围一定要比肿瘤可以用手摸到的触觉边界再扩大4mm。可碰到不懂行的人（他们通常只会用激光点而根本没读过医学院所以不会用刀子切，这就叫做偏倚biased），则只把中间黑色的部分给点掉了，殊不知外面那一圈质硬的无色素的毛细血管扩张部分仍然是肿瘤，其结果自然就是治疗不足引起肿瘤复发，而并不是激光刺激引起所谓的“痣”恶变了。 即因为激光点痣和手术切痣的施术者的教育背景完全不同，同时也正是因为他们完全不同的教育背景，施术时采取保守或者激进的倾向也完全不同，自然产生的临床后果也就截然不同了。引起切痣或者点痣后复发的根源在于施术者的教育背景，而与他们采用手术切还是激光烧的方式本身无关。 两组施术者的教育背景完全不同不符合同质性，也就自然不能把两者作为对照组别来进行观察。因此“手术切痣一样有一定的复发率，但激光点痣后复发的患者更多”的说法完全是不懂流行病学的人所得出来的富含偏倚的错误结论。即这些随口就说“激光点痣复发率高”之语的专家教授就是我常说的“不通流行病学的中国式西医，其本质还是个开西药的中医”，逻辑思维水平与中医们是一模一样的。 如果仍有人还看不明白我上文的话，那我再搞简单一点点。请思考预测一下，对比让西医们用激光点痣和让中医们用手术切痣，你们猜哪一方术后复发率更高？按某些“中国式西医专家教授们”的说法，自然是西医们用激光点痣的复发率比中医们用手术切痣更高了，呵呵，小伙伴们，好好用你们的逻辑思维来想一下会是这个样子吗？ 毛泽东讲过“武器是战争的重要的因素，但不是决定的因素，决定的因素是人不是物”，此处同理，决定除痣后复发率的因素是施术者的教育背景，而与除痣手段本身无关。 重要的事情说三遍：疾病是大自然的优胜劣汰，就医也是大自然的优胜劣汰，看皮肤肿瘤绝对不能找中医！！疾病是大自然的优胜劣汰，就医也是大自然的优胜劣汰，看皮肤肿瘤绝对不能找中医！！疾病是大自然的优胜劣汰，就医也是大自然的优胜劣汰，看皮肤肿瘤绝对不能找中医！！ 其实对于某些老专家老教授的反感在中国医学科学院皮肤病研究所求学的过程中就已经形成了，不少人之所以能坐在专家门诊完全不过是年头熬到了头发熬白了而已，其实他们30几岁时什么水平，混迹到了七老八十也仍然还是没有一点长进。很简单的一个道理，不论你在什么单位工作，你们单位里业务水平最高的绝对不可能是年纪最大的那一个。绝大部分人都只是平庸地当一天和尚撞一天钟，浑浑噩噩地混迹一辈子，在现代医学领域亦然。 我个人认为《流行病学》是区分传统医学（中医和古西医）与现代医学（狭义的西医）的分水岭，很奇怪的是我国的西医教育却非常不重视《流行病学》的逻辑培训，几十年来净是培养些“没有流行病学素养的中国式西医”。 有个业界很有争议的伪科学仪器（这东西据称能检测“地球引力过敏”，这都能有争议说明我国的医学界太混乱），在一次山东江苏两省皮肤科年会上引起了大家的争论。其间，有个老专家持肯定态度，抛出了一个与中医们“我上药了，好了，就是我治好的”高度相似的流氓论据“此仪器对于某些患者还是有效的”。我敢打赌这位参编皮肤科著作的老专家当年读医学院时肯定没有读过《流行病学》，否则根本不该说出这种话，可这在我国很普遍，而在西方真正的医学院校里是不可想象的。 因为很多疾病都有自愈性，撑足了自然病程到疾病本身该好时，我哪怕只是给患者擦擦口水也能擦好，可当疾病在初期病情自然上升加重时我用什么正规治疗也都可能拦不住（否则人还不会死了呢）。故《流行病学》讲疗效判断时一定要遵循上面所说的随机、对照、重复、盲法原则，以排除患者不是因为你的治疗而是自己自愈了。故一个真正的西医绝对不会说出“我上药了，好了，就是我治好的”这种中医专利语言。像那位国内著名专家“此疗法对于某些患者还是有效的”这种流氓论据完全就是胡话，我给每天来看我的患者都擦擦口水，肯定也能“擦”好几个呢，能算是我的口水有治疗作用吗？ 当然，除了很多公立三甲医院外，那位老专家兼职的莆田系医院也有那台伪科学仪器，所以估计还是我说的“老江湖们多数都不是真糊涂，只是揣着聪明装糊涂而已”。可他的学生们如果智商欠奉，不做甄别而照单全收了的话那就惨了。 接着下一个问题就是我在《半仙，我这颗痣能不能点？》一文中曾经提到的，手术切痣后色素复现的时机对于鉴别诊断复发痣还是恶性黑素瘤有参考意义。这一现象也正说明了手术切痣即便有显微镜下组织病理医生的协助，一样会有相当的几率切不干净，甚至继发恶性黑素瘤（注意是继发）。 上图中除右下外3例都是手术切除且病理检查后半年内复发的痣。 上图两例则是手术切除且病理检查后2年至3年半才继发的恶性黑素瘤。 即不论采用何种方式来除痣，哪怕还有用显微镜来把关的病理医生做后盾，除痣后复发，甚至继发恶性黑素瘤的几率都是客观存在的。对于临床明显良性的色素性损害不用激光烧，而仍然固执地强制手术切除其实并不是纯粹地追求符合患者的根本利益，不过是多了个号称“医生的医生”的病理医生给把关，万一出了事多个人一起澄清责任罢了。 当然这种按色素复现时间来区分复发痣与黑素瘤的标准是个流行病学的观察结果，其原理并没有定论，大会上宋奉宜医师询问于我时我还没有一个成熟的个人解释，当时我把这种良恶性的复现时间差异归咎于组织学起源，而会后几个小时我大脑突然一下就开窍了。这种历时数年才出现的黑素瘤并不是最初误诊的肿瘤复发，而实为原来良性的痣细胞恶变而继发新生的黑素瘤，故需时更长。 这本我在《中文教材，叫我怎么说爱你？》一文中推荐过的刘辅仁老爷子领衔主译的Ratz主编的《皮肤外科学》中曾经提到“对于有较高复发风险的肿瘤切除术后局部应用断层皮片植皮修复创面有利于监测肿瘤早期原位复发”。 我前面说过现代西医讲究“兼听则明”而不会偏信一家之言，Ratz的说法亦见于其它外科学著作如：
第3版《Baker面部重建中的局部皮瓣》第647页述“当患者有高局部复发风险时，应该使用植皮来修复创面”。
第6版《Grabb & Smith's整形外科学》第376页述“对于有高局部复发风险的患者，有学者提倡使用植皮来修复创面”。即植皮相对于皮瓣更薄，如果肿瘤局部复发则更容易穿透植皮而被肉眼早期发现，有利于医生尽早地处理复发肿瘤。临床经验亦是如此，不论原始诊断是恶性黑素瘤还是鳞状细胞癌、基底细胞癌等表皮非黑素细胞肿瘤，如果一期手术没切干净，肿瘤也通常都早期复发转移，而不是历时数年之后才出现复发。 需知老外切完了痣是绝对不会随手扔掉的，一定会把切除组织送到病理医生那里做切片化验，故前面“色素复现时间可资鉴别诊断复发痣与黑素瘤”的前提是原始病理诊断都是并且确确实实是良性的痣，而非病理医生将恶性黑素瘤误诊为良性的痣，因而如果手术没有切干净则痣细胞会很快在数月内增生而出现原位色素复现，至于数年后才出现的恶性黑素瘤其实并不是当初病理医生误诊、漏诊，而实为原始残留的痣细胞经年累月才逐步恶变，形成继发的新生的恶性黑素瘤。
像这种超出原手术疤痕、经年累月才出现的恶性黑素瘤，我个人猜测它甚至都不是来源于原先没切干净的痣细胞，而更可能是手术切口边缘正常黑素细胞发生突变、恶变而来。我在《安捷莉娜朱莉切除双乳可不是因为她胸大无脑》一文中就已经提过，我们人体实际上无时无刻不在发生各种突变、癌变，但因为人体正常免疫功能的存在，而使得很多肿瘤都被灭杀于摇篮之中。可是当手术等原因破坏了人体皮肤局部正常的免疫功能，比如说疤痕中Langerhans cell等免疫监视、抗原提呈细胞缺乏，故在局部或者毗邻部位发生的细胞突变、癌变就更容易实现免疫逃逸而逐渐做大。 当然我在《最容易被忽视的指甲肿瘤——甲乳头状瘤，及其它成甲细胞肿瘤的鉴别诊断》一文中曾经展示过，在疤痕基础上，最容易继发的肿瘤还是皮肤鳞状细胞癌而非恶性黑素瘤。
某些专家教授们信口开河说“激光点痣刺激容易诱发黑素瘤”，如上，假如激光烧真的比刀子切更刺激的话，那么要诱发也是首先更多地诱发皮肤鳞状细胞癌，而还轮不到诱发黑素瘤，显然这个现象也是不存在的。 再下一个问题，“皮肤镜有没有比临床ABCDE原则更精确好用的鉴别诊断痣与黑素瘤的原则”，其实这仍然还是一个流行病学的问题，流行病学渗透于现代西医的方方面面，一个不通流行病学的西医真的是妄称自己为西医。
皮肤镜也有一套ABCD原则，并且按此ABCD原则做积分定量。然后以宏观流行病学观察来确定良性的痣与恶性的黑素瘤的皮肤镜ABCD积分范围。我为什么说“医生们临床上一对一诊疗是末流，宏观地观察疾病趋势与演变，进行疾病群防群治的《流行病学》才是上游”就是这个意思。
流行病学观察发现病理确诊的良性的痣细胞痣Melanocytic nevi皮肤镜ABCD积分都在5.45分以下，病理确诊的恶性黑素瘤Malignant melanomas积分都在4.75分以上，生物学性质介于良恶性之间的发育不良痣Dysplastic nevi积分在4.0-6.0之间，那么问题就来了，积分位于4.75分至5.45分之间的黑素细胞肿物该如何确定良恶性呢？
这还是经典的孙建方教授所讲“只要有个A病和B病，就会有个疾病长得既像A又像B”的问题，并没有一个确切的指标可以截然地区分良性的痣与恶性的黑素瘤，在白与黑之间还有一个灰色地带——发育不良痣，问题是中间的这个发育不良痣它还不是永久不变而是进行性发展的，有的可能长着长着积分向左偏移而自发消退了（上图），有的则可能长着长着积分向右偏移而恶变性成黑素瘤了（下图）。具体请见上一期《半仙，我这颗痣能不能点？》。 这种双曲线scenario其实见于各种各样临床定量检查的cut off值确定，cut off值到底定多少为宜要看临床上对于敏感性sensitivity与特异性specificity的需求了。
比如说cut off值设定在a那里，则该检查敏感性极高，只要是a值以右基本上所有该疾病disease均能被检出，但特异性非常差，会有大量的健康人healthy（左侧曲线）被错误地戴上疾病的帽子。那么如果cut off值放在e那里，则该检查特异性极高，只要是e值以右的基本上都是疾病患者，但敏感性非常差，在e值左侧会有大量的患者（右侧曲线）被漏诊。 一般健康筛查我们会倾向于把cut off值放在敏感性高的位置，比如说让全科医生general practitioner拿肉眼ABCDE原则来初筛，结果就是特异性差，除了痣与黑素瘤外还经常会筛出一大堆脂溢性角化、日光性角化、血管瘤等等良性的非黑素细胞起源肿瘤。因此我们不能老随随便便地上来就用刀去切，本来激光烧不怎么留疤痕的一个东西用刀切出来个大疤就是过度治疗了。 而对于确诊检查我们会倾向于把cut off值放在特异性高的位置，比如说只有出现确切恶性组织病理征象时病理医生才会下明确的恶性黑素瘤诊断，以免某些交界状态的发育不良痣患者没病死之前先被吓死了，但敏感性较差，部分患者会被漏诊，其病变经年累月的发展最终还是形成了恶性黑素瘤，就是我上面所说“痣切除后数年才出现色素复现的经常是黑素瘤，但其最初病理诊断确确实实还是个良性的痣”的现象。当然对于a值和e值之间的交界性病变，病理医生的病理诊断一般都会留个尾巴，比如说“黑素细胞增生活跃，建议密切临床随访”之类。a值以左就是简单明了的“痣细胞痣”，e值以右也是简单明了的“恶性黑素瘤”。
结合上文“激光点痣”的争议，我的观点是皮肤镜积分4分以下的都是良性的痣细胞痣，我们完全可以放心大胆地用激光去烧，问题就出在只会用激光点痣的人大多完全没有经历过正规的皮肤专科培训，很可能4分到6分之间的交界性病变，甚至6分以上的恶性肿瘤都被阿猫阿狗们当成良性的痣给烧了，即并不是激光点痣容易烧不干净或者容易刺激恶变，而实为阿猫阿狗们当初烧的本来就是个恶性肿瘤。因此“激光点痣”的cut off值应该订立在皮肤镜积分4分以下，4分以上的交界性病变应该手术切除行病理检查，即便当时可能尚不能得出明确恶性的诊断，至少在万一经年累月后交界性病变进展至恶性时也有病理诊断记录可寻，避免医疗纠纷。
上述4个病变在皮肤镜下都有各种各样的我上一期讲过的恶性征象，具体请见《半仙，我这颗痣能不能点？》，但经手术切除并组织病理检查均尚为良性的痣，还达不到恶性黑素瘤的程度，可经年累月后不排除部分这类交界性的病变最终可能会发展为恶性黑素瘤，因此对于这类病例宜手术切除并行组织病理检查留存诊断记录，切勿随随便便地激光烧了，等真出事时可就死无对证了。 我是分割线，学术上的东西讲完了，发点私货。 去年秋季和今年春季分别受中华台湾美容医学医学会的宋奉宜医师与王修含医师邀请，赴台北参加美容医学学术研讨会，两次我分别带了只适马10-20mm f4.0-5.6超广角镜头和尼康NIKKOR-O.C AUTO 35mm f2.0所谓的人文广角镜头，一路行色匆匆，行摄匆匆，下面发点个人的摄影作品，伤眼勿怪哈。
去年秋季于澳门机场拍摄，近处左侧的是台湾虎航tigerair的班机，远处右侧的是台湾复兴航空的班机，同样是摔了两架飞机，马航摔的飞机更大伤亡更惨重更莫名其妙居然挺住了，而不想复兴航空却倒闭了……。
上图是15mm的超广角视角，下图是35mm的标准广角视角，各有趣味，大家可以感受下。世间万物都是相通的，摄影也好像我在上一期中所说的一样，“不能大家都只玩一对一面诊肉眼看临床你也玩一对一面诊肉眼看临床，这样一个小土豆什么日子才能熬出头？！你要么得勤快点在病理学的微观上比别人多深走一步，要么就得在流行病学的宏观上比别人多高走一步”。当大家都用标准镜头（肉眼看临床）时，你就要在取材、构图、用光等等方面更挖空心思才可能出奇制胜，而这是竞争异常激烈，非常非常困难的，可剑走偏锋，用超广角镜头（宏观的流行病学）、超长焦镜头、大光圈镜头、微距镜头（微观的病理学）等等特殊视角来拍摄，就更容易出彩，赢得赞赏。
在室内等空间紧迫处更是要超广角镜头才能耍得开，大家买房子时看的各种brochure上的精美图片基本上都是用超广角镜头拍出来的。
台北街头各种建筑经常都跟老东北的很多建筑一样，有着浓浓的日系气息，比如建于日据时代的国立台湾博物馆。
周末的228和平公园与北京天坛公园一样，满是各种运动、聚会的人群，其中这一帮我远远望去原以为是在练“咏春黐手”，走近了方知竟然是在练“太极推手”，不由得深感震撼。因为大陆练太极的多是七老八十盼长命的长者，甚少有这种膀大腰圆的年轻人练太极。什么叫做传承？这就叫做传承。 这种膀大腰圆练太极的自是真把太极当搏击术来练的，而且武学有讲“拳怕少壮”，也只有有了强健的身体素质（解剖学等扎实的基础医学知识），各种技击技巧才能发挥得出来。搏击擂台上即便是与太极拳理甚为相通的巴西柔术选手也个个都是膀大腰圆，没有哪个七老八十、弱不禁风的敢打擂台。因为没有强健的身体素质而空谈神功绝招者一如不通解剖学却敢妄称医学者一样，都是神棍，经不起实战的检验。
作为一个在南京（简称“宁”）生活了多年的人见到总统府前的“怀宁街”路标时不由得不想多了。
旅游业从业者示威过后的总统府，垃圾已经收集好，分类待运。
总统府前的公园名为“228和平公园”（相当于把安天门命名为“foursix”)，前领导人纪念广场几易其名现在叫“自由广场”也深深反映了台岛激烈的政治斗争。
大家别看我镜头前一个人都没有，那是拜适马的这只超广角镜头之功，因为视角宽广，所以我可以把所有其他游客抛诸脑后而将景物囊括于相框之内。
即便是15mm等效的超广角，为了拍这张青天白日满地红我已经几乎爬于地下了，可给我一只35mm标准镜头时则无论如何也拍不出这种模式。同理，当没有宏观的流行病学或者微观的病理学教育背景时，有些医学上的东西真的是埋头苦干一辈子也悟不透。这种照片可能拍一张就少一张了，因为蔡总统上台后据说要把CKS移出自由广场……。
中正纪念馆前的巨幅哆啦A梦彩色风车阵列，看到这个场面感觉就是CKS跟大家卖了个萌。
从张荣发基金国际会议中心11楼VIP休息室远眺总统府，此建筑原为KMT中央党部，正对总统府，因KMT经济危机而转手，你能想象CCP穷到要卖中南海吗？
于台北市区干道忠孝路上的人行天桥东望，右侧为监察院，左侧为行政院。
监察院门口的扫地阿伯，监察院喔，大陆一个省级监察院也必然是高墙深院，否则挨刀子的就不是幼儿园的小朋友们了。
不禁想起了我当年在大陆外交部门口的遭遇，在距离外交部门口足有20米的路边我稍微驻步接了个电话而已，就被武警哨兵呵斥，干，怕我是白宝山抢你的枪啊？这种“哨兵神圣，不容侵犯”的牌子也是搞恶，丢人显眼地寻求心理安慰。当然上台后很多政府部门的武警哨位都已经撤销交给地方安保了。
北京也是玩超广角镜头的好去处。
监察院对面的行政院安保也只是聊胜于无，长得好像日本的中小学。
前几天网报有男子用手机在youtube上直播擅闯台湾国防部，声称要暗杀国防部长，当然后来证实该男子非陆籍而是台湾本地的精神病患……。话说大陆人上youtube要翻的墙比进台湾国防部要翻的围墙还要难得多好吧。
行政院旁的地下人行隧道，仅容三人并排通过的规模而已。
桃园机场又是浓浓的和风。
台湾和日本类似，都没有明显的绿化问题，国内这方面感觉迟早要步欧洲圣母婊们的后尘。
到了台湾自然不能不尝的是黑松沙士，个人是屈臣氏沙士的爱好者，感觉黑松沙士味道相比略显寡淡了。当然绝大部分的陆客对沙士之味接受不能，其实沙士与可乐类似，都是西方舶来的传统草药罢了。
大陆网友评选的几大奇葩饮料除了美国舶来的风油精味沙士外，尚有号称类似陈年汗渍草席味道的地产白花蛇草水。有新闻中国援助利比里亚大量的白花蛇草水，网友留言评论恐怕“中利友谊的小船将因此说翻就翻”。
被我灌了半瓶的白花蛇草水，身为广东长大的人很容易就能品出白花蛇草之味甚似广东地产鸡蛋花，是广东凉茶的常用组分，味道并不惹人厌恶，碳酸氢钠也只是给予了其屈臣氏苏打水的味道而已，真正大杀四方的应该是氯化钾。学西医出身的至此应该都能理解，白花蛇草水的主流味道其实就是给患者们口服补钾所用的氯化钾液。因此希望外科同行们遇到低钾患者不能谨遵口服补钾医嘱时就不要强求了，呵呵。 |
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