那些年，起搏器术后的奇怪TdP作者：谷云飞[1]
单位：郑州大学附属洛阳中心医院[1] 尖端扭转型室速（torsades de pointes TdP）是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。TdP是一种心动过缓依赖的心律失常，病窦、房室传导阻滞导致的缓慢心律失常是诱发TdP的一种重要诱因。对于缓慢心律失常的患者，在植入永久起搏器后，缓慢心律失常被纠正，QT间期缩短，发生TdP的风险大大降低，除非发生起搏器故障，重新出现心动过缓时，有可能再次发作TdP。除了常见的起搏故障，当然还有下文中一些罕见原因导致的TdP，也需要引起我们高度重视，并及时进行处理，避免临床不良事件发生。  2.交界区心律出现时诱发TdP[2] 一名64岁的女性患者因窦缓和窦性停搏植入永久起搏器（频率70次/分），临床无TdP发生及QT延长。植入7年后由于呼吸困难和心脏扩大更改起搏模式为DDI，低限频率仍为70次/分。植入10年后，患者出现运动后晕厥的反复发作。给予患者Holter检查后提示为TdP发作诱发的晕厥。而该TdP的发生是由于自身交界区心律的出现导致了患者出现明显QT延长以及T波异常（图2）。入院后为了验证是否交界区心律出现诱发了TdP，将起搏频率调慢至45次/分，在没有任何运动和情绪影响下，交界区心律自发出现，尽管QRS波较窄，且RR间期较短，但伴随较长QT间期及异常T波的出现（图3A）。进一步握力运动后更多的交界区心律及室性早搏出现并诱发TdP（图3B）。在程控起搏频率为80次/分后，患者未再出现任何晕厥发作。推测交界区心律出现时伴随心脏记忆现象的发生，复极离散度增加，T波的异常改变是诱发TdP重要的原因。对于起搏频率与自身频率接近的患者，建议将起搏频率调高，减少自身心律出现导致的QT、T波改变，避免一些心律失常的发生。  3.起搏器滞后频率诱发的TdP 患者老年女性，因发作性晕厥入院，心电图提示三度AVB，由于经济原因给予植入单腔起搏器（起搏频率60次/分，滞后频率50次/分）。术后患者再次出现晕厥，多次行动态心电图检查未见异常，后遥测监护扑捉到晕厥发作的原因为TdP发生。如图4所示，红色箭头代表起搏器50次/分的滞后频率，紫色箭头代表室性早搏。患者起搏频率60次/分时，存在慢频率依赖的QT间期延长，在滞后频率出现时，QT间期可进一步延长，同时起搏与自身早搏交替出现时可造成T波记忆，T波形态进一步改变，尤其在滞后频率与早搏造成的长－短周期后诱发TdP的发生。因此对于起搏器术后的患者需要警惕QT间期的异常，如果存在异常，应尽可能避免其他导致QT间期延长的因素，同时提高起搏频率，减少自身心律与起搏心律交替出现的发生。  4．VDD起搏器间歇心房感知不良诱发的TdP[3] 81岁男性患者因三度房室传导阻滞植入VDD起搏器。患者术前窦律90次/分左右，术后2周再次晕厥发作。心电图记录到患者在间歇心房感知不良时出现的VDD－VVI的起搏模式转换，由于起搏频率的变慢，可以看见明显的QT间期延长：560－640ms（图5A）。程控降低感知灵敏度至0.15mv，患者仍然出现间歇感知不良，并且由于这种短－长－短周期的出现诱发TdP（图5B）。在提升起搏频率至70次/分后，QT间期从600ms缩短至500ms（图5C）。回顾患者未植入起搏器前的心电图也存在较长QT间期（图5D）,后给予患者植入心房电极，并升级为DDD起搏器。  1. Orsborne C, Morris GM, Brown BD. Cardiac arrest caused by a pacemaker check. BMJ Case Rep. 2015,7;2015. pii: bcr2014206621 2. Kurita T, Maeda K, Isobe F.et al. QRS alteration－induced torsade de pointes in a patient with an artificial pacemaker and hypokalemia. Jpn Circ J. 1996,60(3):189－91. 3. Palanca V , Navarro A , Jiménez J .et al. Intermittent Atrial Undersensing in Single－Lead VDD Pacemakers in Patients With Bradycardia－Sensitive Repolarization: A Possible Mechanism for Ventricular Arrhythmia. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2010,63 (2): 229－32 2017/6/20 17:01:13
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