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⊙作者：陈赟，钱菁 指导：夏桂成 ⊙编辑：杏林君 夏桂成教授是我国著名中医妇科专家，从医60余年，在妇科疾病诊治方面创立心（脑）－肾－子宫生殖轴学说、调理月经周期理论，女性周期7、5、3奇数律等独特的理论体系，倡导补肾宁心调周法调治妇科已病、防治未病，积累了丰富的临床经验，其在治疗不孕症方面效果尤为突出。现代女性工作强度高、生活节奏快、睡眠过晚、好烦心神（夏老师常云，心烦催人老），近年来因卵巢功能低下（多为卵巢储备功能下降及卵巢早衰）导致不孕前来就诊的患者比例增多。这些患者因卵巢反应低下而月经失调、不孕，接受辅助生殖治疗时妊娠率低，故夏老师特别重视此类患者的诊治，多年来形成了相对完善的辨证施治体系，笔者有幸跟随临证，总结如下。 夏老师认为卵巢功能低下的女性，心（脑）－肾－子宫轴失调，本为肾中阴阳失调，以肾虚偏阴，癸水不足为主，心肝郁火为发病之标，耗伤阴液、津液亏少、血海空虚，神魂失于安宁而表现出相关临床症状。发作时在“心”，而前提在于“肾”，关乎肝脾，在较长的病变过程中，有夹痰夹瘀的区别。 故本病证辨证要点在于肾阴亏虚、阴虚火旺，但常兼有阳虚、气郁等，日久可夹痰夹瘀。 1.1 阴虚心火证 主证：月经后期、量少或继发闭经，不孕，头昏头晕，腰酸，腿软，面部潮红，烘热汗出，烦躁失眠，心情抑郁或急躁易怒，神疲乏力，带下甚少或全无，阴道干涩，脉象细弦带数，舌质偏红，舌苔黄白干燥。 证候分析：肾阴亏虚，精血虚少，则月经后期、量少或继发闭经；肾虚腰府失养，故腰酸，腿软；肾阴不足，虚火上炎，心肾不交，则头昏头晕，面部潮红，烘热汗出，烦躁失眠，神疲乏力；肾虚肝郁，故心情抑郁或急躁易怒；阴液不足，任带空虚，带下乏源，则带下甚少或全无，阴道干涩；脉象细弦带数，舌质偏红，舌苔黄白干燥亦为阴虚火旺之象。 1.2 心火阳虚证 主证：月经后期、量少或继发闭经，不孕，面部潮红、热出汗时作，但程度较轻，烦躁寐差，面容苍老，腰酸腿软，小便较频，乳房萎缩趋势，带下甚少或全无，阴道干涩，性欲缺乏，面浮足肿，腹胀纳欠，大便溏泻，神疲乏力，脉象细弱，舌质淡红，舌苔薄白。 证候分析：肾阴不足，冲任失养，则月经后期、量少或继发闭经，乳房萎缩；阴虚生热，心肾不交，故面部潮红，烘热出汗时作，烦躁寐差。阴血不足，无以上荣，则面容苍老。肾虚腰府失养故感腰酸腿软。阴虚日久及阳，脾肾阳也虚，温煦无力，则小便较频，面浮足肿，腹胀纳欠，大便溏泻。任带空虚，带下乏源，则带下甚少或全无，阴道干涩，性欲缺乏。脉象细弱，舌质淡红，舌苔薄白亦为肾虚之证。 1.3 夹痰证 主证：月经量少，或闭经，不孕，烘热出汗，食欲不振，夜寐甚差，胸闷气窒，时欲叹气，形体肥胖，嗜睡乏力，脉细滑，舌质偏红，苔黄白腻厚。 证候分析：肾虚肝郁，痰浊内阻，故见月经失调，月经量少或闭经，胸闷气窒，形体肥胖，痰湿内困，故出现嗜睡乏力，食欲不振，心火上炎，神魂失宁，故见夜寐甚差，烘热出汗等证候。 1.4 夹瘀证 主证：月经量少甚或闭经，不孕，烘热出汗，失眠，胸闷作痞，小腹作痛，口渴不欲饮，神疲乏力，带下少，脉弦细带数，舌质边紫苔腻。 证候分析：肾虚肝郁，夹有血瘀，故见月经量少，甚则闭经，胸闷气窒，由于血瘀内阻，故见小腹作痛，瘀阻脉络不畅，则胸闷作痛，阴虚火旺，故见烘热出汗，失眠等证候。 治疗以补肾宁心调周为基础，结合滋阴降火、宁心安神之大法；疏肝解郁、健脾助阳为兼治要法；病久夹痰夹瘀则审因论治去其所病。同时必须主要调节心理，保持睡眠，注意自我保养。 2.1 阴虚心火证 治法：滋阴补肾、宁心安神。方药：清心滋肾汤；钩藤（后下）12～15g，莲子心3～5g，黄连3～5g，青龙齿（先煎）10g，合欢皮10g，茯苓神（各）10g，怀牛膝10g，炙龟甲（先煎）10g，太子参15～30g，淮山药10g，山萸肉9g。夏老师自制之清心滋肾汤，主要是在于清心安神，故方中用钩藤、莲子心、黄连等品，同时又加青龙齿、茯神以安魂魄，加龟甲、怀牛膝、山药、山萸肉滋养肝肾，复加太子参、浮小麦以扶助心气，收敛汗液，目的在于清心滋肾，安定魂魄。 2.2 心火阳虚证 治法：清心安神，健脾助阳。方药：清心健脾汤；钩藤（后下）12g，莲子心3g，青龙齿（先煎）10g，茯苓神各10g，党参15g，炒白术12g，广木香9g，砂仁（后下）5g，炒川续断10g，炮干姜5g。夏老师自制之清心健脾汤，实际上亦是清心温脾，故方中用钩藤、莲子心、黄连以清心，复用党参、白术、广木香、砂仁以健脾益气，又有炮干姜等温中，复加青龙齿、茯神以安魂魄。心火生脾土，此乃旺后天生化之源的良方。 2.3 夹痰证 治法：清心安神，化痰理气。方药：清心滋肾汤合越鞠二陈汤；钩藤（后下）12g，莲子心5g，黄连3g，青龙齿（先煎）10g，茯苓神（各）10g，怀牛膝10g，制苍术10g，广郁金10g，合欢皮10g，制半夏6g，广陈皮6g。本方是由清心滋肾汤和越鞠二陈汤所组成，方中钩藤、莲子心等清心药组成，复加青龙齿、合欢皮、茯神等安神，同时又加入苍术、半夏、陈皮等化痰和胃，更加入广郁金理气解郁，抒发心气。 2.4 夹瘀证 治法：清心滋肾，化瘀通络。方药：清心滋肾汤合血府逐瘀汤；钩藤（后下）12g，莲子心3～5g，黄连3～5g，青龙齿（先煎）10g，川郁金10g，怀牛膝10g，川断10g，桃仁10g，红花6～9g，赤芍10g，桔梗6～9g，合欢皮10g。本方药一面清心滋肾，重在清心，故重用钩藤、莲子心、黄连等品桃仁、红花、赤芍，川郁金者，不仅有解郁的作用，而且有开胸痹，调理心包络的作用。桔梗、枳壳，乃理气升降药也，是血府逐瘀汤中的要药，故亦用之，化瘀通络，亦当升降理气。 3.1 独重经后期滋阴降火、宁心安神 心肾均属少阴经脉，相互联系贯通，心肾交合，水火既济，才能使生殖轴发挥正常的调节功能。临证时，夏老师以此法为基础，根据周期中阴阳消长变化，结合患者激素水平、基础体温及带下变化，调理肾中阴阳，分期论治，独重视经后期滋阴降火、宁心安神。经后期是月经周期中奠定周期演变物质基础、肾阴天癸滋长的阶段，这期阴长是为了扶助精卵的成长，促进孕育。顺应经后期生理特点采用滋阴降火、宁心安神之大法，以更好地达到促进阴水滋长、精卵发育的目的。
临证时尚需顾及：滋阴养水，考虑沉降类方药（如龟甲、鳖甲、青龙齿等），有利于补阴护阴，降火泻火（黄连、莲子心、丹皮、合欢皮等），有利于阴水自复；滋养肾阴，考虑敛藏之品以顾护封藏之本（如山萸肉、五味子、酸枣仁等）。嘱患者积极配合：自我情绪调节，保证充足的睡眠，“静能生水”，以护阴养水；经后期是重点时期，宜择午后与晚间服药。 3.2 疏肝解郁，调节心理情绪 心肝气郁或郁火者，不仅影响阴长水平的提髙，而且影响排卵时的气血活动，必须在滋肾宁心的同时，兼用疏肝解郁之法，或急则治标，先予解郁，待郁得舒解后，再予调治。治疗时，尚需进行疏导，使患者放宽情怀，才能发挥药物解郁的作用。 故夏老师强调，对患者进行药物调治时，引进心身医学的心理疏导极其重要，对提高疗效大有裨益。其中尤注意3个方面的疏导，其一，是个性心理调节：培养爱好，分散心理负担，使心有所寄托，中医的静、松、练功也属此；其二，家庭调节：通过处理夫妻、婆媳等较为复杂的关系，提高心理耐受性，丈夫分担家务，多加关心体贴，缓解压力，妻子应予以沟通理解；其三，社会调节：社会各阶层对近期有生育要求的女性应有适当的理解，适当减轻工作任务及人际关系压力，保持心理平和。 3.3 健脾助阳，运动顾护脾胃 滋阴类方药常有碍脾胃运化，特别是许多患者因本于肾中阴阳失调，肾阴偏虚，心肝郁火而出现上热下寒之证，上为心肝火旺，下为脾肾阳虚，故在经后期使用滋阴类方药时，要注意顾护患者脾胃。脾胃为气血生化之源，肾非脾气而不养，滋阴健脾，甚至先健脾助阳，待脾胃功能恢复再予滋阴，调节先后天关系，以达到更好的滋阴效果。临证时夏老师必嘱患者注意腰膝以下保暖，平时适当地参加体育锻炼、练功以增加脾胃运化能力，使后天之本滋养先天之本；向患者介绍适合病情的食谱及饮食禁忌，勿因心肝火旺而贪凉饮冷，勿因恐惧衰老而妄用大补。 3.4 7、5、3奇数律防治未病 夏老师在长期对女性生殖机理的研究中，发现7、5、3奇数律与女性生殖生理机能的活动有着重要的内在联系。女子以阴血为主，经、孕、产、乳以阴血为用，但推动阴类物质活动的动力在于阳气，7、5、3阳奇数是推动阴发展的数律，掌握此数律的变化，不仅对妇科疾病的治疗，对“治未病”也至关重要。 夏老认为，月经周期节律的衰退，实际上是女性周期阴阳消长转化运动的衰退，而阴阳运动的衰退与个体的体质、遗传、地区、气候等不同有关，归纳起来，是受内在的7、5、3奇数律所支配。摸清7、5、3奇数律的生理病理，有着防治的重要意义。如《素问·上古天真论篇》所指出的7数律，属于厥阴、少阳体质类型者，防治的重点在厥阴经肝；按照《洪范》五行论述，中土脾胃为5数律，属于太阴、阳明体质类型者，则防治的重点在太阴经脾；如按《素问·阴阳离合论篇》及“河间六书”之《素问病机气宜保命集》之天癸未行、既行、既绝及太阳之数论指出的3数律，属于太阳、少阴体质类型者，则防治重点在于少阴经肾。同时还必须考虑到天、地、人三者间的影响和调节，这也是夏老师近年来防治月经病、不孕症，推导阴阳运动规律的要求、论治未病的最大特色。 卵巢功能低下的患者使用中医药调治有其优势，但临床容易出现反复，疗程较长，疗效缓慢，需要患者及其家庭的积极配合，必要时尚需中西医结合治疗。 参考文献：略。 |
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