灵素之问｜三焦名实正义（一）

为什么73 2017-06-24

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栏主忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。专栏『灵素之问』，还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

三焦名实正义

（一）

文字／忆忘图片／来自网络

早期三焦从消化道形态衍生，从“焦熟水谷”的功能，一度又归为水道决渎，与膀胱属于同类（实际早期是替代了膀胱，下焦主决渎小便，膀胱反而主的是水津四布的输布），然后又合右肾，又联系“肾间动气”。

三焦概念因经脉理论体系发生变化之后，又有将两藏之说（联系肺肾两经脉），数百年间为孤府无合；与之同时的分配还有三焦、膀胱配脾，见于【五行大义】所引“素问云”，同时期心还配大肠，与【白虎通】所说略同，此略。

因为焦字从火，所以后来与“动气”、“相火”有了关系；从形态上和络脉、包络（膜络一体）、膏肓之膜（即膜原、肓原即肓膜、膏原即膏膜、原即膜，膜即幕，最后讹为募、募穴）关系密切，包络府概念的断层最终导致包络误会为心包、手心主变为心包络，却掩盖了三焦本身是包络的历史，甚至误会扩大至于“有名而无形”，导致今天对于三焦乃至经脉（十二经之原）概念的争论不休，无有了期。

三焦概念演化简况

三焦，即上焦、中焦、下焦，三部分构成，三分的依据，一方面是天地人三才的观念，所以类比而有三焦“三元之气”，但其最初的定义是来自消化系统，即水谷道路的解剖直观，以之为基础逐步推演变化，其过程约略如下。

【白虎通】

“三焦者包络府也，水谷之道路，气之所终始也。故上焦若窍，中焦若编，下焦若渎。”

释：三焦即包络，是水谷消化系统。论见下文。

【难经】

“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下下鬲，在胃上口，主纳而不出，其治在膻中，玉堂下一寸六分，直两乳间陷者是。中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷，其治在脐旁。下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传道也，其治在脐下一寸，故名曰三焦，其府在气街。”

“三焦亦是一府，然不属於五藏。”

释：胃上口即贲门、上管、上脘；中脘即中管；下焦当膀胱上口，即下管、下脘，主“出而不纳”、决渎、排小便。实际膀胱并无上口。

【脉经】

三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。……又名玉海、水道。上则曰三管，中则名霍乱，下则曰走哺。名虽三而归一，有其名而无形者也，亦号曰孤独之府。上者，络脉之系也；中者，经络之系也；下者，水道之系也，亦又属膀胱之宗始。

注：上中下三系之说，亦见于【中藏经】、【诸病源候论】。

【病源】

焦熟水谷，分别清浊。

上者，络脉之系也；中者，经络之系也；下者，水道之系也，亦又属膀胱之宗始。

【五行大义】

膀胱为阳。小肠为阴。胆为风。大肠为雨。三焦为晦。胃为明。故杜子春秋医和云。阴淫寒疾。阳淫热疾。风淫末疾。末。四支也。雨淫腹疾。晦淫惑疾。明淫心疾。

河图云。肺合大肠。大肠为传道之府。心合小肠。小肠为受盛之府。肝合胆。胆为中精之府。脾合胃。胃为五谷之府。肾合膀胱。膀胱为津液之府。三焦孤立。为中渎之府。甲乙。素问说同。……三焦为中渎府者。五藏各合一府。三焦独无所合。故曰孤立。处五藏之中。通上下行气。故为中渎府也。

三焦。膀胱。并为水之府。

释：先秦三焦与胃相对为阴阳。隋代萧吉所见【河图】、【甲乙】、【素问】之三焦均为“孤立”、“中渎之府”、“无所合”，即【灵枢】本输篇所言孤府。可见唐初时医经中三焦均为孤府，无合、无表里关系。

【千金】

论曰：夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五藏六府往还神道，周身贯体，可闻而不可见，和利精气，决通水道，息气肠胃之间，不可不知也。三焦名中清之府，别号玉海、水道，出属膀胱合者，虽合而不同。上中下三焦同号为孤府，而营出中焦，卫出上焦。营者络脉之气道也，卫者经脉之气道也。其三焦形相厚薄大小，并同膀胱之形云。

【灵枢本输】

三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤府也。

而三焦的功能，首先是消化水谷的道路，焦熟水谷，以气血生化和运行，如此三焦便至少包括了现代生理学概念的消化系统、循环系统、排泄系统、泌尿系统、造血系统等等。

从难经与千金可见，三焦早期根据“三关”而划分，其划分结构，即难经云“胃之上口”（即上管，后来变为上脘），“中焦在胃中脘”古称“中管”，下焦“当膀胱上口”，或为古之“下管”。此为三关，与三管并不完全重叠。

【灵枢本藏】

胃下者，下管约不利。胃结者，上管约不利也。

【灵枢上膈】

喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中。流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管内者，即而痛深，其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。

上焦之所以叫做“三管”，乃是因为上焦有三个管子，所以宋代【存真图】云：喉中有窍三：一食、一水、一气，互令人吹之，各不相戾。所以官方解剖结果还是有“三管”。不过另有一解：

又五臟腧亦曰管。【莊子·人閒世】支離疏者，五管在上。【註】管，腧也。

所以上焦三管，可包括上焦的三个穴位。

三焦从孤府，到后来属合膀胱、合右肾、将两藏，是功能结构联系的逐步推演，最终演化为与心包络为藏府经脉相表里，是三焦理论逐步变化的过程，而这个过程清晰的揭示了十二经脉理论的完成是在唐代以后，【灵枢经脉】一篇晚出的历史事实。

与此同时，三焦作为府的概念是水谷道路、水道，气化出焉；作为三部则变为三部藏象的总分，已经远远不止于一条三焦经脉、六府之一的三焦之府，而是“三元之气”、“五藏六府往还之神道”，再也不是三关、孤府、合膀胱、右肾的水道，也不再是某一条经脉，而是“上者，络脉之系也；中者，经络之系也；下者，水道之系也”，所以成了十二经之原，十二经络之根本，又可以单独作为五藏六府的三部等价系统。

三焦名称众多，除了叫三焦，还叫做“包络府”、“中清之府”、“玉海”、“水道”、“三关”、“中渎之府”、“孤独之府”“孤府”，难经云“不属于五藏”，脉经、病源、千金等皆云“孤府”，灵枢早期篇章本输亦称孤府。故直到隋唐，三焦仍然为孤府，无表里关系，其本身在东汉初的名称，便叫做“包络府”，意味着其本身的结构是膜与络，即所谓“膜络一体”的膜原结构。

膜络一体与包络

一、络脉

络：

【说文】絡

絮也。今人聯絡之言。葢本於此。包絡字、漢人多叚落爲之。其實絡之引申也。楊雄傳曰。緜絡天地。以絮喻也。

又【史記·扁鵲傳】中經維絡。【註】十二經脈，十二絡脈。　

又【前漢·揚雄傳】緜絡天地。【註】謂包絡之也。　

又【楚辭·招?】鄭綿絡些。【註】絡，縛也。　

又【班固·西都賦】籠山絡野。【註】絡，繞也。　

又【班固·東都賦】衍地絡。【註】絡，網也。　

又【揚子·方言】繘或謂之絡。　

又【揚子·方言】絡謂之格。【註】所以轉篗車也。【天工开物调丝】“手中执篗旋缠，以俟牵经织纬之用。” 篗yue，相当于纺锤。

络、落通假，故【汉志】称“原人血脉经落”，经落即经络。

脉：

【说文】血理分衺行體中者。理分猶分理。序曰。見鳥獸蹏迒之迹。知分理之可相別異。衺行體中、而大候在寸口。人手卻十分動脈爲寸口也。

【正字通】俗脈字。【韻會】毛氏曰：字从月从。音普拜切，水之邪流也。取邪流義。不當从永。但相承已久，不敢廢也。

【玉篇】血理也。【正字通】五臟六府之氣分流四支也。

【釋名】脈，幕也，幕絡一體也。

【左傳·僖十五年】慶鄭曰：張脈僨興。【註】血脈必周身而作。

【史記·樂書】音樂者，所以動盪血脈，流通精神。

【前漢·藝文志】醫經者，原人血脈，經落，骨髓隂陽表裏。　

又地脈。【周禮·天官·瘍醫】以鹹養脈。【註】鹹，水味。水之流行地中，似脈。

故脈早期的意义是血液于全身之分流支流：

【素问脉要精微论】夫脉者，血之府也。

【营卫生会】岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。（脈：【玉篇】血理也。【正字通】五臟六府之氣分流四支也。可见古人气、血不分，血气同“理”、道路相同、气血同源同义同类。）

【灵枢本神】心藏脉，脉舍神。

【灵枢天年】神气舍心。

【灵枢经脉】通其经脉，调其血气。

以上可见：

1、故经脉的内涵为“气血”、“营卫”，亦即“水血”（参见【经水】篇“水”字注解、【灵枢营卫生会篇】“汗则出、卫气走之、漏泄”）。

络脉的定义：

【灵枢经脉】“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见；其常见者，足太阴过于内（外）踝之上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”

【灵枢脉度】“经脉为里，支而横者为络。”

【灵枢刺节真邪】“此必有横络。”

【灵枢血络论】阴阳相得而合为痹者，此为内溢于经，外注于络。如是者，阴阳俱有余，虽多出血而弗能虚也。

黄帝曰：相之奈何？

岐伯曰：血脉者，盛坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，则而泻之万全也，故无失数矣。失数而反，各如其度。

【九针十二原】“审视血脉者，刺之无殆。方刺之时，必在悬阳，及与两衡。神属勿去，知病存亡。血脉者在俞横居，视之独澄，切之独坚。”

2、故络脉又称血脉、血络。而“内溢于经，外注于络”意味着经、络对称分内外。

3、经脉是可见的，因为“伏行”部位深，隐藏在里面所以看不到。

4、络脉是经常可见的，“其常见者”，部位浅“无所隐故”，能够看见的“诸脉”，都是“络脉”。

5、所以，经脉在深部里面（所以看不到），分支斜（横）行的都叫做“络”（或“络脉”）

6、古医经的“取脉”意味着放血放水。“审视血脉，刺之无殆”。不仅意味着经脉可见，其血脉（络脉）是可刺、用来放血的。因此，气血不仅是“血者神气也”同时也可以是“邪气”：“排阳得针，邪气得泄。”“按而引针，是谓内温，血不得散，气不得出也”。

故早期正气和邪气的概念，首先是基于虚实的判断，因为虚实而导致的有余不足，有余意味着“实证”成为代谢废物、失去功能的瘀血、水肿、津液凝滞、痰饮积聚等。

7、【釋名】脈，幕也，幕絡一體也。脈即是幕，幕通膜，即膜原、膏膜、肓膜、膏肓之原。膜络一体，意味着络脉与膜是一个整体的结构，络脉的分布必须依托于膜，且脉管本身也是膜。幕后来讹为募。故募穴本为幕穴、膜穴，起源于膏肓之膜原，即体腔内之系膜、包膜、膈膜。

8、故古医经的“取脉”意味着放血放水。早期鑱石鍼砭，均以放血疗法为主。小针诞生后有了虚实补泻概念和工具与刺法的差别，粗守形、上守神的区别。

9、365络脉（节、会、输、窍、穴位等等）是“天人相应”观念，术数、历数推演的结果：

【素问六节藏象论】“天以六六之节，以成一岁；地以九九制会，计人亦有三百六十五节。”【调经论】“人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节……夫十二经脉者，皆络三百六十五节。”

【气穴论】“余闻气穴三百六十五，以应一岁……凡三百六十五穴，针之所由行也……孙络三百六十五会穴，亦以应一岁……溪谷三百六十五会穴，亦应一岁。”

【气府论】“脉气所发者，凡三百六十五穴也。”

【灵枢九针十二原】“节之交，三百六十五会……所言‘节’者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”

【小针解】节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。

【邪气脏腑病形】“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”

10、从上可见：解剖结构之络脉，是经络概念的起源。早期叫做“脉”“血脉”或“禁脉”，西汉称“经落”或“经脉”，如【仓公传】曰“经脉术”。【汉志】曰“原人血脉经落”。

11、络脉是穴位起源之重要内容，其后还存在其他内容，如尽筋、节、肉之大小会的谿、谷、阿是等，略。

12、络脉是诊法的重要对象，包括了切诊与望诊，如

【九针十二原】“视之独满，切之独坚”；

【邪气藏府病形】“视其脉之陷下者灸之”。

【寿夭刚柔】“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”

【经脉】诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外。故诸刺络脉者，必刺其结上甚血者。虽无结，急取之，以泻其邪而出其血。留之发为痹也。凡诊络脉，脉色青，则寒，且痛；赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤。其暴黑者，留久痹也。其有赤、有黑、有青者，寒热气也。其青短者，少气也。凡刺寒热者，皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。其小而短者，少气，甚者，泻之则闷，闷甚则仆，不得言，闷则急坐之也。

13，络脉及其“穴位”的位置并不是固定位置，无法统一进行“标准化”而只能指示大概位置：

“视之不见，求之上下。人经不同，络脉亦所别也。”【灵枢经脉】。之所以需要求之上下，是因为每个人的 “经”长得不一样，络脉的位置也不尽相同：“络脉亦所别也”。同时也交代了：络穴的起源是络脉，即体表静脉血管。