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《动力取向精神医学》6-2 来自梓伊心理 00:00 22:19 期待转化 把虐待性的内在客体关系外化出来，也是在期望能够因此而转化(transformed)这些关系。山德勒曾观察到，病人所内化的理想互动，是幻想父母能在某种程度上用病人所期待的方式与其应答，由此看来，我们可推论：重复旧有关系其实是伴随着“这次会不一样”的无意识愿望，也就是客体和自体两者都被转化到病人所渴望的想象关系里。
在全日住院或日间留院里，可以提供全新且迥然不同的人际互动方式，促使病人内化比较健全的客体关系。理想上，治疗成员的目标，是与病人建立关系，并避免被引发像病人的内在客体表征会采取的行为。因为治疗成员的做法过异于病人的过往经验，而能够为病人提供新的客体和互动模式。
一开始，治疗成员们的反应或许和病人生活环境中的其他人类似，但是，随着成员们愈来愈了解病人的内在客体关系，进而努力去涵容，而非认同病人的投射，如此一来，就打破了恶性循环。病人所面对的，是一群有不同做法和反应的人，而这群人试图去理解他的人际互动过程，而非不由自主地随之起舞。
威斯等人研究精神官能症患者进行精神分析时的录音记录，发现精神分析的疗效因子之一，在于分析师的响应方式，与被分析者所预期的有所不同。根据他们的研究，病人会依照早年和父母亲互动的经验，发展出病理性信念，然后无意识地企图在分析师身上否证这些信念，如此一来，才得以延续正常的发展历程。在多重治疗者的情境中，这项研究成果是再实用不过了，因为病患也同样地在无意识中不断地测试治疗成员，看看他们是不是和患者住院之前所遇到的人一样。然而，有一点要特别注意，治疗成员光只是对病人“示好”('act nice') ,反而使病人无法重新体验和修通旧有的客体关系模式，因此，在任何治疗情境中，治疗者在做为病人新的客体和旧的客体之间，要设法取得最佳平衡。随着时间过去，病人和治疗团队之间有了新的相处经验，同时，对于自己重覆过往关系模式的无意识需求也更加了解，新的客体关系模式因而逐渐取代旧有的模式。
经由对内在客体关系的整合陈述，治疗的课题是细心地诊断病人的自体和客体表征，同时，对于病人所投射的自体和客体性质随时保持警觉。不言而喻地，治疗者也要充分了解他们自己的内在自体和客体型态，才能够分辨上述的两种反移情。
在这个以移情－反移情为基础的治疗模式下，治疗成员必须敞开心胸面对病人所引发的强烈感受，不时检视反移情的存在，这是治疗历程中不可或缺的。对病人的自体和客体投射，以及伴随着客体关系的情感，治疗成员要让他们自己不受拘束地变成上述两者的涵容者。在个人层面，则要避免成为席尔斯所说的“全心奉献的医师”(dedicated physician)，也就是治疗者无时无刻都表现出爱心，藉此做为防卫机制，以抗衡对病人表现出虐待欲望与恨意的倾向。如果治疗者对于自己对病人的情绪反应，呈现过度的自制和防卫，那么在描绘病人内在客体关系的诊断过程中，必定也有所瑕疵。更重要的是，治疗过程也会变成一场猜谜游戏，病人没有办法把治疗者当做一个真诚的人，而发展出活生生的、完整的客体关系。
在团体层面，面对反移情响应，保持开放的态度也是很重要的。居于治疗团队领导角色的人，对于各个治疗成员对病人的情绪反应，要鼓励培养一种非评断性的接纳态度。如果领导者所传达的，是期待成员们为了提供病人良好的治疗，而掩盖个人的感觉，那么，在多数精神医疗从业人员的超我原本就已经过度膨胀的情况下，这样的劝诫将使情形更加严重，进而启动治疗成员内在的防卫机制，而潜抑、压抑或分裂其对病人难以忍受的感觉和认同。
虽然，近年来有种风气，是在行为治疗取向的治疗计划中，将病房讨论会记录当成是进行治疗的记录凭证，但也应该开放地讨论和了解治疗成员对病人的情绪反应。如果讨论会变成例行公事，没有花时间来处理移情－反移情模式，随之而来的便是团队成员无法发挥治疗功能，导致危及临床工作；更进一步，治疗团队将偏离动力取向的治疗方式，变成只是单纯的“个案管理”(case management)。
关于探讨反移情的方式，团队领导者的态度扮演关键性的角色。领导者要以身作则，开放地检视自己的感受，并和病人的内在客体关系做连结。同时，对其他成员所表达出的感受，领导者也要予以尊重和接纳，避免将它们诠释为个别成员自己尚未消解和分析的内在冲突。当某位成员坦然分享他在治疗病人时感到心烦意乱，领导者可以询问：“为什么病人需要在你身上引发这样的反应呢? ”“他重复的(模式)是什么? ”“你对病人过去经验中哪一个人的角色感同身受? ”“我们如何藉由病人在你身上所引发的感觉，去了解他的配偶或朋友必定会有哪样的反应?”治疗团队的领导者也应该去熟悉每一位成员平常与病人互动的风格，以及相关的知识，包括针对特定种类的病人的典型反移情反应有哪些，以及有哪些比较适宜的、较少引发冲突的运作方法。熟悉上面这些，有助于领导者去精确分析与病人的关系是否已偏离了一般模式。显然地，在某些情况下，治疗团队的领导者可能需要私下与个别成员谈谈，看看他们是否需要寻求个别治疗，甚至改行换工作。
应该向治疗团队的成员预告，他们对病人的强烈感受，可以用来当做诊断和治疗的工具。在产生感受和将感受化为行动之间，要有所分别。显然地，要建议成员们留心注意并和其他成员讨论，而不要将具有破坏性或带有情欲的感受化为行动；要鼓励他们在病房讨论会中处理自身的感受，并利用这些感受来诊断和了解病人的内在客体关系。随着治疗的进展，治疗成员更能了解病人的内在客体关系，也更能免于反移情性的认同，进而澄清病人的曲解，及其内在的客体关系世界。因此，如果允许治疗成员去体会强烈的反移情感受，并尽早在治疗开始的阶段即行讨论，那么，随着治疗的进展，他们便更能客观中立地与病人相处。
如果治疗者倾向于否认他们的反移情，包括恨意、愤怒和源自于罪恶感的轻蔑等等，这些强烈的负面感受仍然会以非语言的方式传达出来。病人在察觉治疗者的感受上，可说是个中高手，亦可能因而变得愈来愈偏执、感到受迫害。如果治疗成员坦然面对本身矛盾的感受，并以开放的态度处理，病人也较能面对自己的矛盾感、较无惧于自身的恨意。一旦治疗成员否认自己的恨意，只会落实病人的担心：认为这些感受是说不得的，要不计任何代价地逃避它。
在这里所讨论的病患－治疗成员互动模式，可直接与第四章中针对心理治疗师的讨论相对应。医院治疗团队的成员应避免漠不关心的态度，自发但亦自制地与病人互动。这种让自己被局部地“吸入”(suck in)的能力，是一项无与伦比的资产，让治疗者得以用同理心来了解病人的人际关系问题。
多重治疗者情境下的分裂现象
相对于个别心理治疗，多重治疗情境所具备的一项优点，是病人一口气同时将自体和客体表征投射到不同的治疗成员身上，而非慢慢地、逐渐地投射到同一位治疗师身上。为了了解分裂现象演变的历程，这种情境便成了绝佳的诊断和治疗工具。
关于难治型边缘性人格疾患病人引发的强烈反移情，在为数众多的文献里，已针对住院治疗中的分裂现象作了详尽描述。实证研究显示，分裂现象并非边缘性病患所特有，而是广泛存在于各种人格疾患病人的一项特征。治疗成员们发觉自己扮演起彼此对立的角色，忘情投入的程度与该议题的重要性根本不成比例。病人则是在一组治疗者面前呈现某种自体表征，又在另一组治疗者面前表现出另一种自体表征。经由投射性认同，各别的自体表征在治疗者身上引发相对应的反应，可说是治疗者无意识地认同了病人所投射出来的内在客体，而某组自体－客体关系所产生的移情－反移情模式，可能与另一组产生的模式迥然不同。当在病房讨论会中谈到这位病人时，就初次显露出这种落差，对同一位病人的描述截然不同，治疗成员因此感到迷惑，甚至问彼此：“我们说的是同一位病人吗?”
一个长久以来普获肯定的看法，是病人会在医院环境中重现内在的客体世界，尤其会在这种发展完备的分裂现象里被鲜明地刻画出来。不同的治疗者会无意识地认同病人的内在客体，按照病人无意识写下的脚本，演出各自的角色，甚至，由于投射性认同本身就有含有控制的意味，治疗者的反应常是身不由己的，他们觉得被迫表现得“像另一个人”。若非其中含有投射性认同的成分，那么纯粹由内在分裂所造成的影响，不会在治疗成员身上造成那么大的困扰，治疗团队也就没机会发觉分裂现象，因为成员们不会有两极化的反应而对彼此感到恼怒。
在住院治疗中发生的分裂现象，是一种内在心灵和外在人际互动分裂同时产生的特例。发生在治疗团队中、人际层面的分裂现象，很明显地与病人的内在分裂现象相类似，而投射性认同就是将内在分裂转变为外在人际层面之分裂的媒介。
那些被挑中成为病人投射性生认同接收对象的治疗成员，也不是随意拣选的。常见的情形是，边缘性人格疾患病人有一种奇特的能力，可以侦测出众多治疗成员之间既有的、潜藏的冲突关系，藉此引导其投射的对象。以下故事撷取自一个实际的个案，描绘出这种模式。
E 小姐是一位二十六岁的边缘性人格疾患病人，因为有自杀的危险而被她的心理治疗师F 医师转介住院治疗。住院十天后，在病人仍表示有自杀意念的情况下，F 医师对病房护理长G 先生说他想要开车载病人到当地的大学办理注册。G 先生回说，根据医院的规定，处于自杀防护中的病人不可以离开病房，他也建议F医师参加病房讨论会，进一步讨论有关病人的处置。当G 先生向E 小姐解释说她不能离开病房去注册的时候，E 小姐勃然大怒，指控G 先生是个“暴君”，一点都不尊重病人的个别需求，她并且把他与F 医师拿来比较，说后者是“唯一了解我的人”。在紧接着的病房讨论会中，F 医师和G 先生之间发生激烈的争论，G先生做为病房工作人员的发言人，说F 医师藐视医院规定是众所皆知的，而且常常给他的病人特殊待遇。对这样的指控，F医师则反驳说，在医院里所有的护士里，G 先生一向被认为是最顽固和苛刻的。
上面的例子说明了分裂现象和投射性认同不是凭空产生的，很明显地，E 小姐挑上了某些贴近她内在客体关系模式的人选。如同几位作者所注意到的，在病人将内在客体投射到治疗成员身上时，也有某种真实性。上面这个例子也印证了伯恩罕的观察，就是分裂现象通常发生在两类治疗者之间，亦即强调管理立场的人(着眼于团体的利益)，和那些强调个人立场的人(着眼于个别患者的利益)。最后，纵使任何治疗者都可能陷入分裂现象中，上述该例的模式可能还是最常发生在治疗边缘性病人时：心理治疗师被视为理想化的角色，而病房人员被贬抑为既鲁钝又苛刻。另一个典型的状况是，在心理治疗中，病人常常略过不提病房中每天发生的事，只谈童年回忆和对治疗师的移情，治疗师因此浑然不知病人在病房中的人际互动己充满问题，直到护理人员提醒时，才大感惊讶。
阿德勒曾经提到，这种分裂现象造成的结果是，治疗团队成员可能将心理治疗师完全排除于治疗计划之外，如此一来，病房治疗成员会团结起来，一起将“坏”(badness)和无能感排除在病房团队之外，而投射到心理治疗师身上。倘若不察，病房人员和心理治疗师就无法异中求同、寻求交集。正如同病人的内在客体一般，治疗团队双方无法整合起来。团体的退行力量是众所周知的，在一向合作良好的专业人员身上，也可能造成分裂现象和投射性认同。
伴随管理式医疗而来的审查制度，也是滋生分裂现象的温床，治疗人员藉由外化潜在的愤怒和攻击，以强化和病人的联盟。当治疗者和病人之间可能有负面情绪时，管理式医疗的审查人员自然变成方便的出气筒，因此，病人和治疗者双方都把保险审查人员当成“坏客体”的角色，以平复被审查人员迫害的感受，同时避免直接面对移情－反移情的愤怒与攻击。
当治疗团队被分裂的时候，指责病人企图分化和凌驾团队，是再常见不过的事了，在这种情形下，往往忽略了分裂现象其实是病人无意识中自发的过程，藉以维持他们在情绪上的存续感(emotional survival)。我们通常不会责怪病人其他的防卫机制，而分裂现象的独特之处，似乎就在于治疗者会觉得病人是有意识且恶意地在搞破坏。强调同理心的观点，可以有效地提醒治疗成员，分裂现象其实是病人企图避开毁灭、以求自保的一种防卫手法。
综言之，多重治疗者情境下的分裂现象有四个主要特色：一、分裂过程是无意识的；二、基于内在客体表征的投射，病人以截然不同的方式感知个别的治疗者，并且根据这些投射，以不同的态度对待个别治疗者；三、经由投射性认同，治疗成员与病人应对的方式，就如同病人所投射出来的样子；四、因此，治疗者在讨论病人时，扮演起彼此对立的角色，甚至忘我地投入其中。
（徐传艳：整理、分享） 2017读书： |
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