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孙 伟 魏明刚 《金匮要略》对于“水气病”的认识见于《金匮要略水气病脉证并治第十四》之中的有关条文。 《金匮要略》中所述之“水邪”之所以称为“水气”,而不是以“水饮”代之,是仲景用来强调水气的产生与气机受阻或气不化水有关。一方面,水在体内的运行输布,有赖于肾阳的气化,脾气的转输,肺气的宣降以及三焦的道调气化,另一方面,水可以化为气,气亦可化为水,水与气之间关系密切,可以相互转化。因此“水气”是一种病理产物,研读《金匮要略》相关论述,我们可以看出其中对于水气来源的认识主要有以下几方面:误治后损伤脾胃阳气,致中阳虚而水气内停,如茯苓甘草汤证,汗出过多,伤及心肾阳气,如伤及少阴肾之阳气,气不化水,水不化津而泛滥的真武汤证。下焦素有水饮,发汗过多伤及心阳,心火衰不能下制肾永则肾水上泛,如茯桂棱甘草大枣扬证,邪入三焦,决滨失职,邪入少阳,影响三焦调畅可致水结火郁,如柴胡桂枝干姜汤证,失治而致外邪入里,膀胱气化不行,水道失调,水蓄予内,如五苓散证,素有水饮内停,感邪后引动水饮,致饮与邪互结为病,如十枣汤证。 《金匮要略 水气病脉证并治第十四》之中的内容属于现代中医“水肿”的范畴。结合原文和笔者体会,仲景对于“水气病”的相关论述主要包括以下6个方面。 1 对于水肿病因病机的内容丰富 感受外邪,水为风激。 “脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风水相搏,风强则为,此为黄汗。”论述了风水的发病机理以及风水与黄汗的鉴别。 肺失通调与肾虚水犯。 “寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,小便即难。以脉论病,强调肺肾两脏与水气病的关系。 脾肾阳虚。 “问曰:病下利后,渴饮水,心便不利,自当愈。”论述下利后由于脾肾虚弱导致的水肿及阳气通利则病愈的内容。 肺脾肾和三焦功能失司。 “师曰寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒;名曰:血分。”以脉论病,强调肺脾肾和三焦与水气病之间的关系以及血病及水的病机。
2 辨证证型与临床特点 论述“水气病”的临床分型。“师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”说明本病主要包括以上5个方面内容。 论述每个证型病变的临床辨证分型的要点及临床表现。“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风,皮水, 久不愈,必致臃肿。” 阐述某些病证的鉴别诊断,如风水病虽然发病与感受外邪有关,而且表现出与太阳经病变相类似的临床表现,但是由于同时具有脉浮而紧、恶风、骨节疼痛等表现,两者临床上的鉴别诊断相对容易。 论述脏腑与“水气病”的关系。水肿既可以表现于外的肢体肿胀,同时也可以停蓄于内影响脏腑功能,而且临床症状差异较大。 “心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。” “肝水者,其腹大大,不能自转侧,胁下疼痛,时时津液微生,小便续通。” “肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。” “脾水者,其腹大,四肢苦重,津渡不生,但苦少气,小便难。” “肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。” 3 注重临床病变的轻重缓急 “问曰:病有血分水分,何也?去水,其经自下。”(20)“师曰:寸口脉迟而涩,名曰气分。”水气病变不论哪个证型,均表现为气分病浅易治,血分病深难治。两者既有区别,又有联系,血病及水,水病及血。指出气分的治疗原则是温阳散寒和温通阳气。
4 冶则治法临床疗效显著 提出影响后世医家的两个重要的治疗原则指导临床治疗：发汗、利小便。“师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便。腰以上肿,当发汗乃愈。”攻下逐水。“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽有水,当下之。” 5 具体证治分析详尽 风水表虚证“风水,脉浮身重,汗出恶风者防已黄芪汤主之。腹痛加芍药。” 风水夹热“风水恶风，一身悉肿脉浮不揭，续自汗出无大热，越婢汤主之。” 对于风水与正水的汗法并治“水之为病，其脉沉小，属少阴，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。” 6 判断病变的预后 “脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者，死。”提出影响后世对于水肿的重要治疗原则“急则治标,发汗、利小便,攻逐之法因势选用,缓则治本,温肾利水、健脾化水。随证施治,攻逐适当,不忘护正” |
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