【读片时间】第0416期：囊性肾细胞癌

囊性肾细胞癌

【临床资料】

男性，45岁。左侧腰部肿块20年（曾行多次B型超声检查均发现左肾包块）。现腰部酸胀，无明显疼痛，无畏寒、发热，无血尿。

图1囊性肾细胞癌

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A.B.CT平扫左肾区巨大囊性肿块，囊壁较薄，并出现不规则壁结节，壁结节内缘见条弧形钙化，囊液呈稍低密度。

C.D.增强扫描皮质期见囊壁强化较明显，壁结节呈中度强化，囊液未见强化。残存的肾实质强化明显并半包绕肿块。病变轮廓规整，边缘较清晰，肾周未见明显异常改变。

E.F.增强扫描实质期，囊壁及壁结节密度改变不明显。部分肾盏显示不清晰

【最后诊断】

左肾囊性肾细胞癌（术后病理）。

术中所见：左肾上极见一囊性肿块，大小约14 cmxl3 cm；张力较大，穿刺后见囊内流出咖啡色液体，囊壁较厚，内壁粗糙不平，位于前内侧有一约4 cmx3 cm隆起，组织坏死。

【诊断要点】

囊性肾细胞癌（cystic renal cell carcinoma，CRCC）占肾癌总数的4%?15%，好发于中老年人。男女发病比例约2：1。发病机制不明确，可能是：①肿瘤出血、坏死、囊变所致；②囊肿壁发生肿瘤；③肿瘤阻塞肾小管形成囊肿并将肿瘤包绕于囊内；④囊肿起源于近曲小管上皮细胞，部分以囊性方式生长，囊壁和囊间隔覆盖一层或多层肿瘤上皮细胞，呈乳头状在囊壁或向囊内生长。

1.临床表现：部分患者因腰腹痛、肉眼血尿或腹部包块就诊，大部分患者无明显症状或体征。

2.CT表现：

1）肿瘤囊壁和/或间隔不规则增厚（>0.5 cm），尤其表现囊内或壁结节更有助于诊断。

2）囊内容物不均匀，部分囊腔内可见漂浮絮状密度影（出血或部分未离断坏死肿瘤组织）。

3）20%以上的CRCC囊壁和/或分隔可出现钙化，形态多样，呈斑点状、线条状或弧形钙化，钙化带外围有软组织成分强烈提示恶性肿瘤。

4）实性部分在增强扫描时有中度明显强化。

5）肿瘤可见假包膜，尤其是多房囊性肾癌出现假包膜的概率较高，对定性诊断具有重要价值。

6）囊性肾癌若呈浸润性生长则与肾实质分界模糊。

7）肾静脉和/或下腔静脉内出现瘤栓和/或淋巴结转移时诊断更明确。

3.MRI表现：

1）可见部分囊腔内T1WI及T2WI均呈混杂信号。

2）MRI对病变浸润周围组织显示较敏感，对钙化显示较差。

【分析思路】

诊断依据：

1.患者为男性，45岁。腹部包块20年。本病好发于中老年男性，一般缺乏典型临床症状。

2.左肾区囊性肿块，局部肾组织缺如，残肾包绕病变呈“抱球样”改变，局部肾盂、肾盏显示不清晰。病变来源肾脏较明确。

3.单囊性肿块，包膜或囊壁完整，并见强化。假包膜对CRCC定性价值较高。

4.囊壁出现不规则壁结节，并呈中度强化，壁结节内缘模糊。患者腹部包块20年，近期出现腹部酸胀。推测原来为良性肿块近期恶变，不规则壁结节可能为恶变的癌组织。

5.CT平扫壁结节的内缘见条弧形钙化，钙化外见不规则软组织密度。钙化带外围软组织存在高度提示恶性病变。

鉴别诊断：

1.不典型肾囊肿：当囊肿合并出血或感染时，CT及MRI表现由于囊内密度或信号（T1WI）增高，可与肾实质呈等密度或高密度或MRI（T1WI）信号不同程度增高，增强后囊壁无强化或轻度强化。由于部分不典型囊肿可以缓慢衍化，所以肾囊肿，尤其不典型肾囊肿的定期随访非常必要，局部囊肿壁变厚或当 囊肿周围有低密度软组织影时，需考虑肿瘤存在。

2.肾囊性错构瘤：多见于成年女性，囊性为主，但病灶内可检测到不同比例实质、脂肪、钙化密度或信号影。

3.肾结核：CT可见单侧或双侧肾内多个环形低密度区，单发环形低密度少见，有环壁或钙化，MRI 扫描T1WI呈低或混杂信号，T2WI呈高或混杂信号，增强环壁均匀强化，肾脏多伴有功能障碍或无功能， 结合患者既往有结核病史较易作出正确诊断。

4.肾脓肿：以单侧肾多见，肾肿大，CT呈圆形或类圆形低密度区，MRI扫描T1WI呈低信号、T2WI呈高信号、DWI呈特征性高信号，增强环壁均匀强化。肾周常有感染征象，结合临床表现诊断不难。