温病治咳名方

杏林博览 2017-07-01

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银翘散与桑菊饮为温病著名方剂，类似桂枝汤于伤寒论。

银翘散与桑菊饮并为辛凉剂，银翘散为辛凉平剂，桑菊饮为辛凉轻剂，因此，二者常常并论。也是风温初起，卫分证的代表方。二方均出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》。

第4条：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”。辛凉平剂银翘散方药组成为：连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子、苇根。

卫气营血辨证是温病学的辨证方法，叶天士曰：“在卫汗之可也”。银翘散作为卫分的代表方，就在于银翘散中的芥穗、豆豉、薄荷味辛可走表发汗，银花、连翘、竹叶、牛蒡子、桔梗、甘草的凉以清热。辛以解表，凉以清热，合在一起即为辛凉解表，也称辛凉疏解剂。

银翘散为辛凉平剂，桑菊饮则为辛凉轻剂，在《温病条辨》中共2条，分别是上焦篇第6条：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”。第55条：“感燥而咳者，桑菊饮主之”。桑菊饮方后注曰：“咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方”。所以桑菊饮为辛凉轻剂，其方药组成为：杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、苦梗、甘草、苇根。

银翘散、桑菊饮同为卫分代表方，也同属辛凉剂，那么二者方证的鉴别要点是什么？试做分析如下：

1、银翘散、桑菊饮解表力量不同。从方药组成来看，银翘散中有芥穗、豆豉、薄荷味辛以解表。而桑菊饮中只有薄荷一味。因此银翘散卫分更为明显，而桑菊饮卫分偏弱。因此当卫分明显时，桑菊饮解表明显不足。

2、银翘散、桑菊饮本身为卫分气分合病方。虽然一直把二方作为卫分代表方。叶天士曰“在卫汗之可也，到气才可清气”。而辛凉解表本身为辛温以解表，寒凉以清热，合为辛凉剂。但因卫分初起，已伴见气分热邪，故表现有口微渴、汗出、舌边尖红、脉浮数。上述症状反应已有气分热，并非单纯卫分，因此实际上银翘散、桑菊饮为卫气同病方。

3、从方药异同来看，二方共同主药为：连翘、薄荷、苇根、桔梗、生甘草。让我们想起了《温病条辨》另外一张著名方剂——翘荷汤。其方见于上焦篇第57条：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之”。吴鞠通自注曰：“清窍不利，如耳鸣目赤，龈胀咽痛之类。翘荷汤者，亦清上焦气分之燥热也”。翘荷汤（辛凉法）方药组成即在银翘散与桑菊饮共同方药基础上去苇根，加黑栀皮、绿豆皮而成。因此也佐证了银翘散、桑菊饮为卫气同病方。

4、银翘散、桑菊饮为卫气同病，但因卫分不是单纯表证，而是风热初犯，已具备气分热邪特点，因此仍以卫分作为二方主证，但实际上已有气分之实。银翘散中有芥穗、豆豉、薄荷辛以解表，银花、连翘、竹叶、牛蒡子凉以清热，为卫分主方。桑菊饮疏解卫分力量弱，故为辛凉轻剂，其解卫分、清气分的力量皆弱，所以吴鞠通自注曰：“恐病轻药重，故另立轻剂方”。即为桑菊饮。

5、银翘散与桑菊饮相比，后者治咳效果更好。在银翘散方后注：“咳者，加杏仁利肺气”。杏仁宣降肺气，恢复肺的宣发肃降，是治咳要药。同时桑菊饮中的桑叶菊花清宣肺热，宣肺理气更为明显，且加杏仁，故其2条条文皆以“咳”为主症。因此在卫分初起，咳为主症时，多以桑菊饮加减治疗。

举例医案一则：张某，男，10岁，2016年8月就诊，以咳嗽为主症，反复发作，痰少，轻度口干，咽部发紧感，脉偏弦，舌边尖略红，苔微腻。辨证为暑湿内蕴，给予桑菊饮加减。桑叶10g菊花10g杏仁10g连翘10g薄荷5g桔梗10g生甘草10g芦根30g淡竹叶10g生薏米30g冬凌草10g。七剂水煎服。

二诊，诉顽固咳嗽症状已明显减轻，咽部症状消除。守方调理而愈。

体悟：对于桑菊饮的临床应用，应把握其为卫气同病方，疏解卫分力量偏弱，而清解气分力量亦弱，但偏于宣肺止咳，因此对于风热犯肺时，以咳嗽为主症，多以此方加减，但需注意，若气分热邪明显，则加大清热力度，如桑菊饮方后注曰：“二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；肺热甚加黄芩；渴者加花粉”。对于本案，因舌苔偏腻，湿邪明显，故加入淡竹叶、生薏米以增强祛湿，有三仁汤方义。加冬凌草增强清热利咽。因方证相应，故能取效。