头-颈交界与吞咽困难：学术前沿与科普之（二）

混沌乾坤a5zemd 2017-07-06

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引言

人体脊柱最近端为寰枢椎，亦称颈1（C1）和颈2（C2），为头（颅）-颈之交界处

图1 人体颈椎寰椎与枢椎结构素描刘志恒博士提供

脊柱甘露语林于上颈椎，先行发布「头-颈交界与吞咽困难：学术前沿与科普之一」，阐述了人体枕颈交界处之结构、传统与最新之影像指标
上颈椎乃至颈椎整体曲度之维持，对于局部及整体平衡、吞咽功能而言，至关重要；故尔，脊柱甘露语林，跬步前行，将临床表现、分级、吞咽功能相关见地，呈现于学界同仁与大众。

枕颈分离之临床特征[2]

伤因：机动车间和/或行人间之高能事故，为枕颈分离最常见之因；更多见于儿童与成人——儿童比成人多3倍；儿童枕颈部关节面更为水平、韧带结构松弛，头部略大、儿童颈椎支点略高，或为其深层原因
体格检查：全面细致查体，除外其它器官或系统损伤；尽管损伤之严重特征，亦有20%枕颈脱位者神经功能正常，仅表现为颈痛剧烈；此类伤者应予留意，以免漏诊
分类：

Harborview分类系统于2006年由华盛顿大学港景医疗中心Bellabarba与同事，基于17例枕颈分离病例而提出[3]

分级	损伤描述	提示
1级	MRI：颅-颈骨韧带稳定结构损伤平片：颅-颈序列正常；动力位片：分离≤2mm	稳定、移位微小或无移位，韧带结构完整，非手术治疗；如单侧翼状韧带或部分韧带损伤
2级	MRI：颅-颈骨韧带稳定结构损伤平片：颅-颈序列正常；动力位片：分离>2mm	部分或完全自发复位型
3级	静态平片：颅颈序列移位>2mm	不稳
主要缺点：依赖平片，可疑者需采用动力位片——增加损伤之虞

2007年，亚利桑那圣约瑟夫医院Horn等提出基于MRI与CT之分级[4]

分级	定义
I级	CT表现正常，MRI轻度异常：后方韧带或寰枕关节高信号
II级	≥1项CT异常/MRI寰枕关节、盖膜、翼状韧带或十字韧带异常
X线与CT传统指标：颅底点-齿状突间距（BDI），颅底点-寰椎间距BAI，Power比率

图2 评估枕颈交界之常用指标示意图：a.BDI与BAI示意图，共同构成Harris线；BDI异常标准：成人>10mm，儿童>12mm；BAI异常标准：前移位≥12mm，后移位≥4mm；b. Power比率：颅底-寰椎后弓间距BC/颅后点-寰椎前弓间距OA，异常标准为>1；c.枕骨髁-寰椎间距为枕骨髁与寰椎上关节面之间距

枕颈融合与吞咽困难：临床影像

韩国Hong与Lim之报道[2]，堪为前车之鉴

一位64岁老者，因寰枢椎脱位而行枕颈融合，术后即出现吞咽困难（图3）

图3 A为术前颈椎侧位片；B为术后平片

经钡餐透视，显示鼻咽部返流，下咽延迟；枕颈融合之时，枕颈序列——非中立之功能位——头部过于靠后，而致口咽部空间过窄，从而导致吞咽困难
7天后行翻修，调整枕颈角度，吞咽困难得以缓解（图4）

图4 左图：钡餐透视示吞咽困难，咽喉部滞留；右图：翻修调整后，吞咽无滞

枕颈交界序列之重要性，不言而喻

枕颈序列与口咽部之空间

吞咽困难和/或呼吸困难，为颈椎手术[5,6]之严重并发症；经验而言，后路全颈椎融合——从枕部至胸椎——于屈曲位，可致吞咽困难和/或呼吸困难；枕颈融合，亦复如是——Hong和Lim之影像[2]，即是实例
2011年，京都大学Ota等[7]，为诠释O-C2角对口咽部空间之影响度，募集40名健康志愿者，男女各半，平均年龄38.2岁

每名志愿者直坐位，拍摄颈椎五位片（图5）——中立位、前屈（下巴贴胸）、后仰（面朝天花板）、前伸（头部最大程度前伸）、后缩（头部最大程度后缩）

图5 颈椎侧位之五位片：中立位（A，F），前屈（B，G），后仰（C，H），前伸（D，I）和后缩（E，J）

200张颈椎侧位片，评估指标为O-C2角、C2-C6角与后咽壁与舌后之最窄前后距（图6）

图6 评估指标：O-C2角——McGregor腭枕线与C2远端终板连线之夹角；C2-C6角为C2与C6下缘下缘终板线之夹角；nPAS：后咽壁与舌后之最窄前后距

主要见地：O-C2角于后缩时最小，后仰与前伸时最大，中立位居中；nPAS趋势，与O-C2接近；经多变量回归分析，O-C2角之变化，与nPAS之改变，具有强线性关联度：中立位O-C2角减小10度，nPAS则减少37%；而C2-C6角与nPAS关联度不大；从而表明：O-C2角对口咽部空间之影响度

枕颈序列对口咽部空间，乃至吞咽困难与呼吸困难之影响度，亦为其它依据所支持[8,9]；对于类风湿关节炎累及上颈椎者而言，亦有软腭活动度受影响之观点[10]

枕颈融合之疗效评价

2016年，加州大学Guppy等分析了65岁以上老者行枕颈融合之功效；47例患者，6例患者翻修；13例患者逝世，7例于术后3月（4例与手术相关），1例不愈合[11]
2017年，日本名古屋大学Ando等，对27例枕颈融合、内固定患者进行长期跟踪[12]——平均7.2年（5-14年），神经功能有所改善者18例（66.7%）；内固定相关并发症8例（29.6%）：螺钉松动2例，断棒（板）3例，断钉1例，螺钉拔出1例；内固定失败出现于术后31.2月（12-60月）
2016年，亚利桑那州圣约瑟夫医院Martinez-Del-Campo等报道了120例枕颈融合之疗效[13]

男/女为64/56例，平均年龄39.9岁
创伤为最常见原因，见于56例（47%）
经平均35.1月之跟踪（0-123月），2例患者逝世，10例失访；107例愈合（89.1%）；总体并发症率10%，包括3例椎动脉损伤和2例翻修。

结语

?人体脊柱近端与头部交界处，O（枕部）-C2，为头-颈交界，骨-韧带复合体稳定头部基底与脊柱
头-颈交界序列之维持，无论对于局部乃至整体结构平衡，抑或对于吞咽/呼吸功能，皆至关重要
作为对头-颈生理功能，如转动颈部、左右顾视影响较大之枕颈融合法，对治外伤、类风湿等所致不稳，口咽部空间、吞咽/呼吸功能，为重要之考量因素；此外，尚需考量颈1椎动脉沟-后弓孔、颈椎横突孔等变异因素
脊柱甘露语林，如洁净之圆镜，将学界见地，乃至前车之鉴，呈现于学界同仁与大众

参考文献

1. Kasliwal MK, Fontes RB, Traynelis VC. Occipitocervical dissociation-incidence, evaluation,and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Sep;9(3):247-54. Review. PubMedPMID: 27255101.

2. Hong J, Lim S. Dysphagia after Occipitocervical Fusion. N Engl J Med 2017; 376:e46.

3. Bellabarba C, Mirza SK, West GA, Mann FA, Dailey AT, Newell DW, Chapman JR. Diagnosis andtreatment of craniocervical dislocation in a series of 17 consecutive survivors during an 8-year period. J Neurosurg Spine. 2006 Jun;4(6):429-40.PubMed PMID: 16776353.

4. Horn EM, Feiz-Erfan I, Lekovic GP, Dickman CA, Sonntag VK, Theodore N. Survivors ofoccipitoatlantal dislocation injuries: imaging and clinical correlates. J Neurosurg Spine. 2007 Feb;6(2):113-20. PubMed PMID: 17330577.

5.Tian W, Yu J. The Role of C2-C7 Angle in the Development of Dysphagia After Anteriorand Posterior Cervical Spine Surgery. Clin Spine Surg. 2016 Dec 7. [Epub aheadof print] PubMed PMID: 27930391.

6.Tian W, Yu J. The role of C2-C7 and O-C2 angle in the development of dysphagia aftercervical spine surgery. Dysphagia. 2013 Jun;28(2):131-8. PubMed PMID: 22918711.

7. OtaM, Neo M, Aoyama T, Ishizaki T, Fujibayashi S, Takemoto M, Nakayama T, NakamuraT. Impact of the O-C2 angle on the oropharyngeal space in normal patients.Spine (Phila Pa 1976). 2011 May 15;36(11):E720-6. PubMed PMID: 21270693.

8.Miyata M, Neo M, Fujibayashi S, Ito H, Takemoto M, Nakamura T. O-C2 angle as a predictorof dyspnea and/or dysphagia after occipitocervical fusion. Spine (Phila Pa1976). 2009 Jan 15;34(2):184-8. PubMed PMID: 19139669.

9.Izeki M, Neo M, Ito H, Nagai K, Ishizaki T, Okamoto T, Fujibayashi S, Takemoto M,Yoshitomi H, Aoyama T, Matsuda S. Reduction of atlantoaxial subluxation causes airwaystenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Apr 20;38(9):E513-20. Review. PubMedPMID: 23392412.

10.Ebata S, Hatsushika K, Ohba T, Nitta K, Akaike H, Masuyama K, Haro H. Swallowingfunction after occipitocervical arthrodesis for cervical deformity in patients with rheumatoid arthritis.NeuroRehabilitation. 2015;37(2):299-304. PubMed PMID: 26484521.

11.Guppy KH, Brara HS, Bernbeck JA. Occipitocervical Fusions in Elderly Patients: Mortality and Reoperation Rates From a National Spine Registry. World Neurosurg. 2016 Feb;86:161-7. PubMed PMID: 26433097.

12.Ando K, Imagama S, Ito Z, Kobayashi K, Yagi H, Shinjo R, Hida T, Ito K, IshikawaY, Ishiguro N. Minimum 5-year Follow-up Results for Occipitocervical FusionUsing the Screw-Rod System in Craniocervical Instability. Clin Spine Surg. 2017Jun;30(5):E628-E632. PubMed PMID: 28525489.

13.Martinez-Del-Campo E, Turner JD, Kalb S, Rangel-Castilla L, Perez-Orribo L, Soriano-BaronH, Theodore N. Occipitocervical Fixation: A Single Surgeon's Experience With 120 Patients. Neurosurgery. 2016 Oct;79(4):549-60.PubMed PMID: 27428783.