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颈椎C1~C6诸椎体共同组成了人类吞咽通道（咽腔和喉腔）的骨性后壁，并在吞咽的生理活动中参与了吞咽的颈部运动。劲椎性吞咽障碍（Cervical spinedysphagia）是指由于与颈椎相关的解剖关系异常、局部病变、周围神经系统受损以及运动力学改变而导致的吞咽功能异常。吞咽功能是个体维持营养和液体摄入的唯一方式，同时吞咽活动也是社会沟通交流活动的主要形式。吞咽的过程按照发生部位可以简单分为口咽期的吞咽和食道期的吞咽，口咽期吞咽又可按照吞咽动作发生的先后次序分为口腔准备期、口腔期和咽期吞咽。口咽期吞咽功能是主要来完成经口摄食和进水活动的，口咽期吞咽运动是一个复杂的生理活动，受中枢神经系统以及周围神经系统的双重支配，并由口咽部和喉咽部多达30条肌肉的协调运动控制吞咽通道以及呼吸通道的形态变化，最后食物被一系列的运动推送进入食道，这样的活动每天要重复超过600次，食道期吞咽主要是由食道蠕动完成的，食物经过食道蠕动波的序列活动最终进入到胃内完成消化过程。吞咽障碍的直接结果是患者不能经口下咽食物和液体，具体表现为进食时的呛咳、食物溢出、下咽困难、咽后食物残留、下咽疼痛和哽噎以及食物的返流等。吞咽障碍的并发结果主要包括吸入性肺炎、营养不良、脱水以及窒息，吞咽障碍在临床中会导致住院患者住院时间的延长、死亡率的增加、住院费用的增加以及对于生活质量的严重影响，因此越来越被临床工作者所重视。 (一）发病机制以及病因 劲椎性吞咽障碍的发病机制可以按照发病的病理机制进行以下的分类： 1. 机械压迫与梗阻，主要见于椎体骨化层和增生骨赘对吞咽通路的喉咽部和食道的机械压迫导致吞咽通路的狭窄使食物不能顺利下咽，严重时可以形成局部的梗阻。代表的疾病如前纵韧带骨化症（OLL），弥漫性特发性骨肥厚（DISH病）等。文献报道DISH病患者出现发音困难、呼吸困难以及吞咽困难表现的发生率为2.9%-28%，10%-30%的颈椎前骨赘的患者会出现吞咽困难的主诉。而60岁以上者发生颈椎退行性变的比率达到75%。主要导致吞咽困难的机制为食道内腔的物理性梗阻；在食道固定结构的增生和压迫；由于反复与软组织之间的摩擦导致食道狭窄，粘膜水肿；引起会厌与喉运动的受限；以及下咽腔的狭窄易形成食物的残留等。 2. 局部炎症，主要见于喉咽部、声门披裂后、食管粘膜炎症肿胀，进食时食物摩擦炎性水肿组织引起疼痛造成患者吞咽时疼痛不敢下咽，某些特异性感染如结核和梅毒等可以经由颈椎向前破坏食道后壁和气管后壁形成气管食道瘘，造成患者吞咽时反复呛咳以及肺炎的结果。代表疾病如颈椎结核以及前纵韧带炎。 3. 外伤，颈部外伤常可并发吞咽障碍，主要机制在于外伤后颈锥结构异常，外伤后周围神经受损特别是迷走神经以及分支（喉上神经和喉返神经）受损，感觉障碍，以及颈部运动异常（外伤后颈部的位置固定）所导致。代表疾病如颈锥骨折所致的四肢瘫等。 4. 肿瘤，肿瘤组织对于颈椎结果的破坏和椎前软组织浸润造成梗阻以及窦道和瘘管的形成可以造成患者的吞咽困难。 5. 颈部手术，颈椎前路手术（ACSS）以及气管插管术可以并发吞咽困难，其中ACSS手术术后吞咽困难最为常见，文献报道此手术后吞咽障碍的发生率一周内出现的约为1%-79%，在1-6周内长期存在的约占28%-57%，大多数的患者吞咽困难为一过性存在，但也会有5%-7%的患者吞咽困难存在长达6-24个月。不同的文献报道的发生率差异较大，主要和手术技术、手术范围、植入体的大小、对吞咽障碍的定义与评价以及术后评价时间的选择有关。手术导致的吞咽困难主要考虑与手术带来的颈椎生物力学的改变，下咽压力的变化以及手术造成的局部组织水肿和瘢痕增生相关。 6.长期带管，术后长期保留气管套管，尤其是球囊气管套管以及因术后需要进行保留鼻饲的患者会出现吞咽障碍，发生的机制与套管球囊的内压、咽下压力改变、套管的牵拉以及由于长期保留鼻胃管导致食道入口即环咽肌的长期持续开放引起的环咽肌动力障碍有关。 （二）临床表现 颈椎病变以及邻近组织病变引起的吞咽障碍的症状有一定的特点，可以分为吞咽困难的直接表现和相关表现，吞咽的直接表现患者主要表现为吞咽时食物被阻挡的表现，例如吞咽时的咽部异物感，颈胸段的哽咽感，食物的咽下不通畅表现为半流质、液体容易下咽而固体食物难以下咽，逐渐进展到半流质和液体下咽困难。当合并声带麻痹和闭合不全时患者易出现吞咽时的呛咳，主要发生在饮水和大量进食半流质和流质食物时，而进食糊状食物和固体食物反而不容易出现呛咳，患者会出现对饮水的恐惧而不愿意饮水。合并炎症时患者主要出现下咽部和胸骨后的疼痛，尤其在吞咽时明显，患者需要多次下咽，喜食温凉的软食，严重时因疼痛患者会出现拒食。当环咽肌开放不全时患者会出现食物的返流，在下咽过程中患者会吐出食物或者食物从鼻腔溢出，在吞咽后咽部因残留导致明显的湿性嗓音和痰音。吞咽的相关表现为颈椎疾病患者出现在吞咽过程中异常的颈部体位和颈椎的位移，呼吸控制障碍，反复发作的吸入性肺炎、脱水以及体重下降的相关表现。 （三）评价与诊断 颈椎吞咽障碍的诊断并不复杂，根据患者临床表现、颈部影像学检查和吞咽功能评价结果可以确定患者的吞咽困难与颈椎疾病的关联。颈椎性吞咽障碍的评价主要包括： 1.颈部平片或CT检查，主要可以了解颈椎结构的异常、椎体间关系、移位或错位、骨折、移植骨情况、咽后组织表现如炎性水肿、脓肿、血肿以及瘢痕表现等。 2.吞咽的临床评价，包括了病史的采集（吞咽障碍发生的背景、进食过程及特点以及病情的发展），体格检查包括患者对于指令的执行能力、发音特点、口面部运动、唾液管理、口腔感觉、吞咽反射的启动和完成、以及相关颅神经（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经的感觉功能，Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ对颅神经运动功能）的检查。 3.仪器检查，包括了电子喉镜对喉咽部结构的检查，内镜下吞咽功能检查（FESS）以及电视录像吞咽功能检查（VFSS），肌电功能检查（EMG)，超声功能检查下咽食道内压测定（MBS）等。 （四）康复与治疗 对于颈椎性吞咽障碍的康复治疗主要包括： 1. 吞咽行为的干预包括调整患者吞咽时的体位变化，强化进食进水的感觉输入，进行吞咽动作的演练，提高患者在吞咽过程中的自主控制能力，以及进行饮食的调整，康复目标为提高患者的经口食物液体摄取能力，预防误吸的产生。 2. 吞咽代偿策略的实施包括（1）调整饮食策略，控制食团的体积和内容，避免进食特定的食物；（2）提高吞咽前和吞咽之中的感觉能力；（3）在吞咽时进行呼吸以及下咽力量的控制能力例如进行用力下咽和屏气的练习；（4）通过调整吞咽时的的体位防止误吸并保护气道；（5）吞咽运动的练习。 3. 手术治疗，需要注意的是吞咽障碍也是颈椎前路手术后的常见术后并发症，因此进行手术前要详细评估患者吞咽功能，对于形成窦道和食管瘘手术仍是唯一的选择；以解除机械压迫和梗阻造成的吞咽障碍进行手术是一项选择，文献中报道这类患者往往术后需要6个月以上的恢复时间，因此术后早期开展吞咽的康复治疗仍是必要的。 参考文献： 1.Anderso KK, Arnoid PM. OropharyngealDysphagia after Anterior Cervical Spine Surgery:A Review.Global Spine J,2013,3(4):273-286 2.Egerter AC,Kim ES,Lee DJ,etal.Dyphagia Secondary to Anterior Osteophytes of the Cervical Spine.GlobalSpine J,2015,5(5):e78-83 3.Kojiro M,Tomoyuki T,Jun M,etal.Cervical Spine Motion During Swallowing. Eur Spine J,2013,22:2558-2563 4.Shem k,Castillo K,Wong S,etal.Dysphagia in individuals with tetraplegia:incidence and risk factors.JSpinal Cord Med.2011,34(1):85-92 5.Zhang C,Ruan D,He Q,et al.Progressivedysphagia and neck pain due to diffuse idiopathic skeletal hyperostosis of thecervical spine:a case report and literature review.Clin IntervAging.2014,31(9):553-557 6.Angelos C,Dimitra A.Dysphagia due toanterior cervical osteophytes complicated with hypopharynx abscess. BMJ CaseRep.2011,23:1-5 7.Chaw E, Shem K,Wong SL,et al.Dysphagiaand Associated Respiratory Considerations in Cervical Spinal Cord Injury.TopSpinal Cord Inj Rehabil.2012,18(4):291-299 |
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