颈椎术后C5神经根麻痹的前世今生

编译：张树军   审校：孙振中  杜世浩

      C5神经根麻痹（C5 nerve palsy）是广为人知的颈椎术后并发症之一，其主要临床表现为三角肌和肱二头肌的不全瘫痪伴肩部的疼痛和（或）感觉障碍。此临床现象最早由美国Scoville教授在1960年于墨西哥城举行的泛美医学年会上进行了较为详细的报道，并于次年以论著形式发表于《Journal of Neurosurgery》杂志上[1]。但是，直到20世纪八十年代，绝大多数脊柱神经外科医生认为此颈椎术后症状的产生主要是由于外科医生术中操作不当导致，对其发生机制缺乏细致的探究[2]。然而，近三十年来，随着脊柱神经外科技术的进步，此并发症的发生率却并没有相应减少，这促使越来越多的脊柱神经外科医生开始探索颈椎术后C5神经功能障碍的发病机制。

      根据不同文献的报道，颈椎术后C5神经根麻痹的发生率在0%到30%之间，此并发症既可见于颈椎前路手术术后，也常见于颈椎后路术后[3]。在一项对630名接受颈椎手术的回顾性分析中，研究者发现颈椎后路椎板切除并融合的患者术后C5神经根麻痹的发生率为9.5%， 前路椎体次全切并后路融合组患者的发生率为8.4%， 单纯前路椎体次全切组患者的发生率为5.1%，后路椎板成形术组的发生率最低，为4.8%[4]。

      关于颈椎术后C5神经根麻痹的发生机制，目前存在多种解释，例如：术中对神经根的直接损伤（机械性，电刺激，热损伤）、神经根缺血、减压后再灌注损伤、椎间孔狭窄、手术导致的脊髓旋转、脊髓后移对C5神经根的牵拉等[3]。

      有研究者回顾性分析研究了141例接受颈椎后路单开门手术患者的术前资料，发现术前即存在C4/C5椎间孔狭窄的患者术后C5神经根麻痹的发生率显著高于椎间孔孔径正常组[5]：

     如上图所示，箭头处为C4/5椎间孔最窄处孔径，研究者发现术后C5神经根麻痹组患者C4/5的平均孔径为1.99mm,而术后未有C5神经根麻痹组患者的平均孔径为2.76mm，两组间存在显著性差异。这一研究也提示术前即存在的C4/5椎间孔狭窄可能为术后C5神经根麻痹的发生机制之一。与此研究相关的是，有另外研究者发现预防性行C4/5椎间孔扩大成形术可以降低术后C5神经根麻痹的发生率[6]。

       颈椎后路椎板切除伴融合术或者颈椎后路椎板成形术，这两种术式都会造成颈髓的后移，有研究发现颈椎后路减压术后颈髓平均后移的位移为4到5mm，而C5神经由于处于颈椎向前曲度的顶点，术后C5神经根的张力最大，从而导致颈椎后路手术术后C5神经根功能障碍[7]。有研究者基于此假设，行有限的椎板切除减压，如下图所示：

    如上左图为常规颈椎后路椎板切除范围（对照组），右图为有限切除椎板范围（实验组），研究者基于MRI成像测量两组患者术后颈髓后移距离：对照组显著高于实验组，同时，实验组患者术后C5神经根麻痹的发生率显著低于对照组[8]。

       有学者提出，颈椎后路单开门手术术后椎管结构的不对称可能导致颈髓在椎管内的旋转，从而造成C5神经根张力的异常，并进而造成C5神经根功能障碍。事实上，不仅仅后路手术会造成颈髓的旋转，颈椎前路手术同样有此风险。有研究者发现，在颈椎前路手术中，过分扩大减压范围以及左右两侧不对称的减压，同样可能造成颈髓在椎管内的旋转[9]，如下图所示：

     如上图所示：由于前路手术左右两侧的不对称减压，造成颈髓在椎管内的不对称前移及旋转，从而导致单侧C5神经根张力异常增加，并进而增加术后C5神经根功能障碍风险。此研究建议：颈椎前路手术减压范围应尽可能控制在宽度15mm以内，并要注意避免双侧不对称减压。

       也有研究者发现颈椎后路术后多裂肌的肿胀程度和术后C5神经根麻痹的发生正性相关[10]，如下图所示：

    上图为同一患者术前术后颈椎MRI 横断像，黄色区域为多裂肌横截面，研究者发现当一侧多裂肌肿胀程度显著高于对侧时，术后C5神经根麻痹的发生率显著升高，其机制如下：

    上图中，M表示多裂肌。当多裂肌显著肿胀时，会向后牵拉C5脊神经背侧支的内侧支，从而加剧脊神经的张力，导致脊神经功能障碍。术后肌肉的肿胀程度是逐渐增加的，而这一点可以解释为何有些患者颈椎术后C5神经根麻痹是出现在手术几天后，而不是术后立即出现。同时，有其他研究者发现术中在手术区域应用低温生理盐水以及局部伤口内应用激素可以降低术后C5神经根麻痹的发生率，可能也与降低术后肌肉肿胀程度及抑制炎症反应有关[11]。

      不管是颈椎前路手术或者后路手术，手术者在固定患者体位后，大多数脊柱神经外科医生倾向于使用胶带把患者肩部下拉，从而达到更好的透视效果。有美国解剖学者在新鲜尸体上进行了相关实验[12]：

    如上图所示：相对于C6，C7，C8，T1神经根，C5神经根在肩部被下拉后承受的张力最大，从而也更可能出现术后神经功能障碍。

      有英国学者在新鲜尸体上进行颈椎神经的解剖学研究[13]，如下图：

    如上图所示，1,2分别为C6横突的前结节和后结节，3为C5神经根，5为C4神经根，4为C6、C7神经根，6为椎动脉。该研究提出：相对于其他神经根，C5神经根走行更为陡峭，并有C6横突的结节阻挡，C5神经根更易受到损伤从而发生神经功能障碍。

一点总结：

1. 颈椎术后C5神经根麻痹的发生机制尚不明确，术中医源性损伤、脊髓位移造成的神经牵拉、脊髓缺血、脊髓缺血再灌注损伤、C5神经相对脆弱的解剖学特点等均有可能对C5神经根麻痹有促进作用；

2. C5神经根麻痹多表现为单侧，也有双侧同时发生的报道；C5神经根麻痹的发生可为术后即时，也可为迟发性；C5神经根麻痹在不同术式中患者组的恢复时间和程度上具有组间差异；部分患者以感觉障碍为主要表现，部分患者主要表现为疼痛和肌力的下降；这些特点提示C5神经根麻痹的发病机制复杂，值得我们进一步探索。

 References:

1.         Scoville, W.B., Cervical spondylosis treated by bilateral facetectomy and laminectomy.J Neurosurg, 1961. 18: p. 423-8.

2.         Yonenobu,K., et al., Causes of neurologicdeterioration following surgical treatment of cervical myelopathy. Spine(Phila Pa 1976), 1986. 11(8): p.818-23.

3.         Wang,T., et al., Incidence of C5 nerve rootpalsy after cervical surgery: A meta-analysis for last decade. Medicine(Baltimore), 2017. 96(45): p. e8560.

4.         Nassr,A., et al., The incidence of C5 palsyafter multilevel cervical decompression procedures: a review of 750 consecutivecases. Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(3):p. 174-8.

5.         Katsumi,K., et al., Analysis of C5 palsy aftercervical open-door laminoplasty: relationship between C5 palsy and foraminalstenosis. J Spinal Disord Tech, 2013. 26(4):p. 177-82.

6.         KeiichiKatsumi , M., * Akiyoshi Yamazaki , MD, PhD , * Kei Watanabe , MD, PhD , †Masayuki Ohashi , MD , * and Hirokazu Shoji , MD, Can Prophylactic Bilateral C4/C5 Foraminotomy Prevent Postoperative C5Palsy After Open-Door Laminoplasty? Spine (Phila Pa 1976), 2012. 37(9): p. 748-754.

7.         MorishitaK, K.Y., Takegami K, et al, Disturbanceof shoulder elevation after cervical laminoplasty. Jpn Spine Res Soc, 2002.13: p. 229-231.

8.         Zhao,Y.J., et al., Limited laminectomy andforaminal decompression combined with internal fixation for treatingmulti-segment cervical spondylotic myelopathy: Does it effectively improveneurological function and prevent C5 palsy? Medicine (Baltimore), 2018. 97(47): p. e13327.

9.         Odate,S., et al., Extremely wide and asymmetricanterior decompression causes postoperative C5 palsy: an analysis of 32patients with postoperative C5 palsy after anterior cervical decompression andfusion. Spine (Phila Pa 1976), 2013. 38(25):p. 2184-9.

10.       Usami,Y., et al., Impact of Multifidus MuscleSwelling on C5 Palsy After Cervical Laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976),2020. 45(1): p. E10-E17.

11.       Takenaka,S., et al., Significant reduction in theincidence of C5 palsy after cervical laminoplasty using chilled irrigationwater. Bone Joint J, 2016. 98-B(1):p. 117-24.

12.       FernandoAlonso, M., [1],y VladVoin, MD,[1] JoeIwanaga, DDS, PhD,[1] DavidHanscom, MD,y Jens R. Chapman, MD,y Rod J. Oskouian, MD,[1]Marios Loukas, MD, PhD,z and R. Shane Tubbs, PhD, Potential Mechanism for Some Postoperative C5 Palsies. Spine (PhilaPa 1976), 2018. 43(3): p. 161-166.

13.       Rajabian,A. and N.A. Quraishi, C5 Palsy AfterCervical Spine Decompression: Topographic Correlation with C6 ChassaignacTubercle?: A Fresh-Cadaveric Study of the Cervical Spine and Rediscussion ofEtiological Hypotheses. Spine (Phila Pa 1976), 2020.