精华推荐 | 缺血性卒中诊治三重奏------危险因素、病因和发病机制

临床医生很重要的一个职责是寻找病因。当接诊了一个头痛呕吐患者，我们需要判断导致症状的原因，譬如通过腰穿等检查判断为颅内压增高所致，我们会给予相应的降颅压处理，但仅仅治疗颅内压增高是不够的，我们还要进一步查找导致颅内压增高的原因，即我们处理颅内压增高仅仅是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。通过进一步检查，我们发现是颅内感染导致的颅内压增高的原因，此时，会给予抗感染治疗，那么治疗颅内感染才是针对病因的治疗，才能从根本上治疗颅内压增高。

缺血性卒中的诊治过程也应该是这样的。当接诊了一个偏瘫患者，我们需要判断导致症状的原因，通过头CT等检查，判断病人的偏瘫是由于脑梗死所致，我们会给予相应处理，但仅仅治疗脑梗死是不够的，我们还要进一步查找导致脑梗死的原因，即我们处理脑梗死仅仅是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。造成脑梗死的病因有很多，必须尽可能找到病因，针对不同病因进行治疗，才能真正治疗并预防下次卒中的发生。

有人可能会抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？有医生会说：“一个脑梗死或TIA病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化性脑梗死”应该不会有什么错吧？再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？”如果问“都怎么治？”可能会听到这样的回答：“反正急性期都是输液治疗，然后每半年回医院输输液”。如果你的脑梗死病人都是这样治疗的，那我无话可说。但你真的相信多输点液就能把脑梗死的病人治好吗？

自2008年初至今，我在全国多次巡讲《缺血性卒中的分型诊断与分层治疗》，这套幻灯的内容长达2个半小时。有一次在我讲完之后，有医生问我：“一个脑梗死患者，用着阿司匹林期间又发生了梗死，应该怎么用药？阿司匹林加量？还是换用其他抗血小板药？”，我反问：“这个病人的病因是什么？”，被告知：“有高血压，还有高血脂。”我当时无语，觉得作为一个演讲者非常失败，我花了两个半小时在讲缺血性卒中的病因和发病机制诊断，却连最基本的概念都没有跟大家交代清楚。

我们来看看2010年2月刊登在中华神经科杂志的《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2010》上的五大章内容[1]：第一部分、危险因素的控制；第二部分是大动脉粥样硬化性脑卒中的非药物治疗；第三部分是心源性栓塞的抗栓治疗；第四部分是非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗；第五部分是其他特殊情况。除了第一部分，后面的每一部分都是基于病因学诊断的。第二部分指的是病因学诊断中的大动脉粥样硬化性，第三部分指的是病因学诊断中的心源性栓塞，第四部分指的是病因学的大动脉粥样硬化和小动脉闭塞，第五部分指的是病因学中的其他原因。也就是说，不同病因的治疗措施是不同的。我们把“因”去掉，大家就更容易理解，不同的病治疗措施当然不同。因为脑梗死不是一个病，而是不同疾病所导致的综合症或结果，因此，离开病因学诊断，就没有了二级预防指南。不仅二级预防，急性期也离不开病因诊断。

除了危险因素和病因，还有一个名词是发病机制。在这两年的巡讲以及参与病例演讲比赛的点评中，我发现很多医生在危险因素、病因和发病机制的概念上是模糊的，尽管三者的概念很难完全划清界线，但仍然是有各自的含义，理清三者之间的关系有助于对缺血性卒中病理生理机制的理解，也将有助于我们对病人的治疗做出更恰当的决策。

1 危险因素和病因

先提一个问题：“病房收了一个缺血性卒中病人，得知既往有高血压、高血脂和糖尿病，我们就算是知道该病人卒中的病因了吗？”在回答之前，先看看国际上有关缺血性卒中的病因分型。从1993年到目前为止被广泛应用的病因学分型依然是TOAST或者是在此基础上更新的版本[2-6]。TOAST病因分型有：大动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、其他病因和病因不明[1]。显然，以上分型中没有高血压没有高血脂也没有糖尿病，也就是说上述“三高”不是卒中的病因诊断，或者换言之，即使知道了病人存在高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，并不表示我们就知道了病人发生脑梗死或TIA的病因。

举例说明。举例1：一缺血性卒中患者，有高血压和糖尿病，但他这次卒中的病因是房颤导致的脑梗死，那么这个病人的病因诊断是什么呢？是心源性栓塞。高血压和糖尿病是该患者合并存在的血管病危险因素；举例2：一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，因外伤后颈动脉夹层导致了脑梗死，这个病人的病因诊断是动脉夹层，属于TOAST病因分类中的其他病因，而高血压和高血脂则是该患者合并存在的血管病危险因素；举例3：一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，因大动脉粥样硬化性狭窄导致卒中，该病人的病因诊断是大动脉粥样硬化，而高血压和高血脂则是该患者合并存在的血管病危险因素。现在，我们来回答前面的问题，一缺血性卒中患者得知既往有高血压、高血脂和糖尿病，就算是知道该病人卒中的病因了吗？不算！因为高血压、高血脂、糖尿病等等是缺血性卒中的危险因素而不是病因，即危险因素和病因是两个不同的概念。

2 病因和发病机制

在叩诊锤论坛上，有锤友问我：“您总在讲动脉到动脉栓塞是重要发病机制，您又讲心源性栓塞被漏诊的不在少数，那么，您是不是认为脑栓塞是最重要的发病原因？”听到这样问，我知道又遇到了一个概念性问题，而且具有普遍性。我们大家经常会说这个病人是栓塞性梗死（或称脑栓塞）或说低灌注梗死，那么，两者是病因诊断吗？前面提到过的TOAST病因学分型中并没有脑栓塞或低灌注梗死。那么，脑栓塞或低灌注梗死是什么？

我们先来看看栓塞性梗死或脑栓塞。心脏来源的栓子可以脱落而堵塞脑动脉造成脑梗死，称之为心源性栓塞或心源性卒中；动脉狭窄部位粥样斑块或其表面形成的血栓也会脱落而堵塞远端动脉造成脑梗死，称之为动脉到动脉栓塞。也就是说，脑栓塞包括了心源性和动脉源性栓塞。此外，动脉狭窄的病因可以很不同，譬如动脉粥样硬化导致狭窄我们称之为大动脉粥样硬化性，动脉夹层导致狭窄我们称之为动脉夹层，烟雾病导致狭窄我们称之为烟雾病。上述心源性卒中、大动脉粥样硬化、动脉夹层和烟雾病是病因学诊断（动脉夹层和烟雾病属于其他病因）。不同病因都可以导致栓塞性梗死，即栓塞性梗死或脑栓塞不是病因学诊断。

再看看低灌注梗死。同理，心脏疾病可以因灌注下降而导致梗死，称之为心源性卒中；动脉狭窄因灌注不足而导致脑梗死称之为动脉源性低灌注，而导致动脉狭窄的原因可以很不同（同上）。也就是说，不同病因都可以导致低灌注性梗死，即低灌注梗死不是病因学诊断。

现在我们来回答刚才的问题，脑栓塞和低灌注梗死两者是病因诊断吗？不是，两者都是不同病因学诊断下的发病机制。我们在做研究写文章的时候一定要注意，病因和发病机制不能混为一谈。

3 脑血栓形成和原位血栓形成

脑血栓形成是病因诊断吗？在病因学分型中是没有的。追溯一下病因学分型在名称上的演变历史，似乎可以看到某种含义。1993年经典TOAST分型中，因大动脉粥样硬化性狭窄所致的脑梗死命名为“大动脉粥样硬化”，英文称之为“Atherosclerosis”，到了2007年韩国改良版TOAST，这一型称之为“动脉粥样硬化血栓性”，英文称之为“Atherothrombosis”。2007年更改后的名称中包括了斑块以及在斑块基础上形成的血栓，初看起来似乎很有道理，但认真琢磨后，发现名称的更改其实没有必要，还是“大动脉粥样硬化”更合适。为什么这么说呢？道理非常简单，血管影像检查发现的颅内外动脉狭窄可以由不同原因所致，可以是粥样硬化，可以是动脉夹层，也可以是血管炎等等，而在任何狭窄部位都可以有血栓形成，即血栓形成可以继发于很多不同的病理情况，无特异性，也不是独立的病因。譬如动脉夹层基础上有血栓形成，我们在病因诊断上会称其为“动脉夹层血栓形成”吗？显然不会。烟雾病狭窄的血管有血栓形成我们也不会称其为“烟雾病血栓形成”。那么为什么在粥样硬化基础上的血栓形成我们要称其为“粥样硬化血栓形成”呢？完全没有必要。

现在我们来看下一个问题，即原位血栓形成与发病机制的关系。我们经常会听到这样的一种解释“原位血栓形成导致该动脉供血区脑梗死”。因为，确切地讲，狭窄或内皮受损的动脉表面都可以有血栓形成，血栓形成都可能导致梗死，这句话本身并没有错，但如同笼统诊断为脑血栓形成会掩盖了对真正病因的寻找一样，“原位血栓形成”的诊断也会阻碍了我们深入地研究血栓形成后进一步如何导致脑梗死的发病机制。因此，两年前在全国的巡回演讲中提出了在缺血性卒中的病因诊断中取消“脑血栓形成”，以及在发病机制诊断中取消“原位血栓形成”的观点。也许与国内教科书上的观点差距太大，因此，无论在演讲时，还是在叩诊锤论坛上，就这个问题我被反反复复地质疑过很多次，其焦点在于很多医生认为累及整个主干动脉的大面积脑梗死可以是该动脉内的原位血栓形成所致，而我则认为这样的脑梗死一定是栓塞，不会是该部位的原位血栓形成所致。举例说明，大脑中动脉主干闭塞，影像学显示包括整个大脑中动脉供血区在内的大面积脑梗死，如果这条大脑中动脉原本是完全正常的，在正常动脉内突然原位血栓形成导致大面积梗死这样的情况难以想象，或者说几乎不可能发生。如果这条大脑中动脉有粥样硬化性狭窄，在此基础上原位血栓形成当然可以导致梗死，但其梗死灶应该是什么样的呢？因为动脉粥样硬化形成不是急性的，因此，在动脉狭窄发展过程中其周围及远端皮层均已经有侧枝形成，此时，在狭窄的动脉处有血栓形成，无论血栓形成是不是导致了该动脉闭塞，都不会造成包括整个大脑中动脉区域在内的大面积脑梗死。梗死灶可能仅限于皮层（或区域性），仅限于分水岭区，或仅限于穿支动脉区，也可以多种梗死灶类型共存。那么究竟哪一种类型的梗死灶算做是原位血栓形成呢？其实哪一种都是！为什么这么说呢？举例说明：大脑中动脉狭窄基础上血栓形成完全可以仅有穿支动脉区梗死，难道这不算是原位血栓形成导致梗死吗？大脑中动脉狭窄基础上血栓形成也完全可以仅导致某一皮层动脉堵塞而造成皮层梗死，难道这不算是原位血栓形成吗？既然如此，这个原位血栓形成的诊断还有什么意义吗？如果诊断了原位血栓形成，其他所有我们现在研究的发病机制就都没有了。此外，一个草率的“脑血栓形成”或“原位血栓形成”诊断往往使临床医生不再去寻找造成病人梗死灶的真正源头，也就漏诊了病人的真正病因。因此，为了有助于缺血性卒中的病因诊断，也为了能更好地理解缺血性卒中的病理生理机制，建议在病因诊断中不使用“脑血栓形成”以及在发病机制诊断中不使用“原位血栓形成”。

4 分清危险因素、病因和发病机制对急性期治疗的意义

每一个被诊断为缺血性卒中的患者无论来到门诊、急诊还是病房，我们都会了解有没有血管病的危险因素，这是第一步。下一步，对所有缺血性卒中患者我们都会进行相应的血管影像、心脏影像和特殊化验等检查寻找发生这次卒中的病因。对于大动脉狭窄患者，我们会进一步判断是否有低灌注或动脉到动脉栓塞机制的参与。上述所有努力的目的都是希望能为病人选择最适宜的急性期和二级预防措施。这一节中阐述对急性期治疗的意义。举例说明。

举例1，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过一系列血液化验、脑结构影像、血管影像和心脏影像的检查，病因诊断为房颤所致心源性卒中。这个病人急性期应该如果用药？①控制危险因素：监测血压，给予他汀治疗；②抗栓治疗：在尚未了解到病人是否为房颤所致的心源性栓塞时，给予阿司匹林（150-300mg/日）治疗，当诊断为房颤导致的心源性栓塞后，就要改为华法林抗凝治疗。

举例2，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过一系列血液化验、脑结构影像、血管影像和心脏影像的检查，病因诊断确定为小动脉闭塞。这个病人急性期应该如何用药？①控制危险因素：监测血压，给予他汀治疗；②抗栓治疗：阿司匹林（150-300mg/日）治疗，不选择抗凝治疗。

举例3，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为大动脉粥样硬化。这个病人急性期应该如何用药？①控制危险因素：监测血压，给予他汀治疗；②抗栓治疗：阿司匹林（150-300mg/日），不首选抗凝。对于大动脉粥样硬化而言，仅止于此就不够了，还要进一步判断其发病机制。如果病人存在低灌注/栓子清除下降机制，除了上述治疗之外，还应改善灌注，需进一步评价是否适宜CEA或支架置入。

举例4，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为动脉夹层。这个病人急性期应该如何治疗？①控制危险因素：监测血压，给予他汀治疗；②针对病因治疗：首选抗凝治疗，如果抗凝有禁忌可用抗血小板治疗，如果药物疗效不好，可进行血管内治疗或外科治疗。

5 分清危险因素、病因和发病机制概念对二级预防的意义

这一节阐述对二级预防的意义，举例说明。

举例1，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过问诊及检查，病因诊断为房颤所致心源性卒中。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗栓治疗：华法林抗凝治疗，而不首选抗血小板药物。现在我们回到本文一开始那个医生的提问“病人用着阿司匹林的过程又发生梗死，应该把阿司匹林加量还是换用其他抗血小板药呢？”，其实我们首先要知道他发生脑梗死的病因是什么，如果这个病人卒中的病因是房颤，那么任何抗血小板药物都不如华法林抗凝更好，因此，如果仅仅在药物层面讨论哪个药物更好是很难讨论出个所以然的。

举例2，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过一系列血液化验、脑结构影像、血管影像和心脏影像的检查，病因诊断确定为小动脉闭塞。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗栓治疗：氯吡格雷或阿司匹林；③标准他汀，LDL＜80mg/dl，长期使用。强调：不首选抗凝，出院后继续抗血小板治疗。

举例3，一缺血性卒中患者，既往有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为大动脉粥样硬化。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗血小板，氯吡格雷或阿司匹林，可首选氯吡格雷；③强化他汀，LDL＜80mg/dl，长期使用。强调：不首选抗凝，出院后继续抗血小板治疗，氯吡格雷或至少阿司匹林。前面这一步和小动脉闭塞一致，但对于大动脉粥样硬化而言，仅止于此就不够了，还要进一步判断其发病机制。如果病人存在低灌注/栓子清除下降机制，除了上述治疗之外，还应改善灌注，需进一步评价是否适宜CEA或支架置入。

举例4，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为烟雾病。这个病人下一步的二级预防措施应该如何选择？①控制危险因素：降压和他汀药物；②二级预防措施：手术治疗，可行颞浅动脉软脑膜穿通动脉融通术（EDAS）或直接搭桥术。（有关烟雾病相关内容可登陆中华烟雾病网http//moyamoya.cn）。强调：二级预防首选不是药物治疗，而是手术治疗。

总结一下：

遇到或接手一个缺血性卒中患者，高血压、高血脂、糖尿病等的存在只是提供了最基本的血管病危险因素，还需要找出导致本次卒中的病因，对于大动脉狭窄而言，还要进一步判断其发病机制是否有动脉到动脉栓塞或低灌注参与。只有经过这样的检查和诊断，我们才能为每一个病人选择最适宜的包括控制危险因素、针对病因和依据发病机制的个体化治疗。或许我们也可以称其为“缺血性卒中诊治三重奏”吧。