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本文内容来自6月29日林轩弘主任线上问答活动的部分截取，涵盖髌股关节病、半月板问题，以及相关案例的在线交流。 髌股关节病（髌骨软化）是个老生常谈的话题，我们也不止一次地讲到它。根据医学上统计，膝前疼痛有20%-40%与髌骨软骨有关，这个概率无论是对于运动员还是对于常人来说都是极高的。 一、软骨磨损 软骨与硬骨在能否再生上的区别之处 硬骨可以再生 | 骨折后对位良好，钢钉/钢板/石膏固定，即可再生。 软骨无法再生 | 自成年后就几乎不会再生，现有的软骨移植等手段都尚未成熟，不能使软骨有效地再生。 ·软骨磨损在动态情况下发生，所以只依据核磁和X光片是无法完全检查出主要原因的； ·需要一系列评估和检查的介入，另外也不能只局限在膝关节的检查，髋关节与踝关节的检查也要一并考虑。 髌骨软骨磨损的原因，有以下4点。 a力线异常 我们可以尝试把手放在膝关节上做屈伸动作，感受膝关节的活动。 屈：髌骨下走 伸：髌骨上走 髌骨的滑动帮助我们完成每次膝关节屈伸，如果力线异常，髌骨滑动轨迹会发生偏离，导致软骨磨损（二者同时磨损或二者之一磨损，二者指髌骨下方覆盖软骨、股骨末端滑车覆盖软骨）。 导致力线异常的原因 其一：软组织紧张 ·大腿外侧髂胫束太紧 ·股四头肌太紧（锻炼太多牵拉放松不到位、锻炼不得当或者长期维持同一姿势不活动） 其二：肌力问题 ·股内侧头部分肌力太弱 ·股内收肌太弱 b 上至髋关节：发力顺序问题 无论是走路、上下楼梯、从事运动时，臀部先发力，如果臀中肌与臀大肌太弱或者不会发力的话，会对膝关节造成很大程度的负荷，甚至造成动作不到位、不正确。 c下至踝关节：足弓塌陷问题 先天性平足 | 少见 功能性平足 | 常见 （力线不对 / 足底小肌肉萎缩） d动作习惯不良，代偿动作 肌力不足情况下，在完成某动作时会不自觉出现代偿动作，最常见的是膝内扣，站立、负重或健身锻炼等情况下屈膝不自觉膝内扣，一旦养成此习惯，很容易发生损伤。 二、半月板 半月板功能 ·提供给股骨连接到胫骨的接触面，增加膝关节的稳定； ·起到减震与缓冲的功能，使胫骨平台承受的应力减少。（站立情况下有70%负重由半月板承受，另外的30%负重落在胫骨平台等位置。） 半月板能够承受垂直负重压力，但是扭转类动作对其影响较大，膝外翻、合并旋转等动作甚至会造成半月板撕裂。 半月板生理结构特点：血供不好，自我修复能力差。 外侧：三分之一血管比较丰富 中间：三分之一血管明显减少 内侧：几乎是无血区 半月板损伤的问题上不能自乱阵脚，最主要的是找出是否与症状吻合。 ·半月板损伤一级二级三级并不是半月板手术的绝对指标， ·把膝部疼痛和不适完全归于半月板陈旧性损伤或者半月板变性问题，并不符合临床的思路； · 负责任的医生不会仅凭核磁结果就片面地决定是否需要手术，应先确认症状是否符合、实际查体试验是否阳性反应……才能给出最合适的建议。 盘状半月板 ·盘状半月板发生的几率不高； ·盘状半月板未必会产生疼痛，其本身不是手术的指标； 在产生了损伤和疼痛之后检查确定是由盘状半月板引起的患者，才需考虑进一步的治疗/手术。 三、问题针对性回答 问题一 受伤时间：2016年10月 受伤原因：2016年运动较多（包括动感单车和跑步等）9月10月跑步较多，某一次室外水泥地跑完髌骨下侧疼痛。 核磁：做过三次核磁，片子找六个医生看过+体察，一个说半月板损伤+脂肪垫损伤，两个说少量积液，一个说髌下髌腱损伤，一个说髌骨软化，一个说滑膜炎。 是否手术：没有 当时的症状：当天跑完髌骨下侧有点痛，然后就休息了一周没有运动，一周后感觉正常，就又开始轻微运动（包括慢跑和健身房锻炼）随后症状都比较轻，但是还是有，没放在心上。 后来的症状：断断续续到12月有一次走了一万多步觉得膝盖酸痛，最终还是去做了核磁，然后就开始各种看医生。 现在的症状：从2017年元旦开始，因为医生建议，拄拐两个月基本没走路，这期间膝盖并无不适只是肌肉萎缩，4月开始好腿有点受牵连也有肿胀，伤腿开始发热和酸痛，所以开始找物理康复措施，包括蚌合，靠墙静蹲，臀桥，单腿练习等动作，超声微波等理疗，最为明显的症状是整个膝盖酸，髌骨下侧有挤压感，膝盖肿胀（医生说没有肿，一个队医说这是增生）。没有具体哪个位置痛，是整个膝盖酸痛，酸为主，痛的感觉略微。膝盖全角弯到底会觉得腘窝被什么东西扯住了一样，微痛，下蹲膝盖会内扣，肌肉无力，上下楼暂时没有明显痛感。 自求医以来做过的治疗：吃过国内氨糖2个月，双醋瑞因，西乐葆，维骨力3个月，超声微波做过10次，中医热烘治疗5次。 问题分析 · 医学并不是绝对的科学，人体构造还是比较复杂的，个体差异必需考虑在内，各位医师的经验都是不同的，所以给的建议也会不尽相同，一般来说看2-3位专业的医生就足够了，看多了不见得有帮助，反而更混乱。 ·你自己的训练方式很多，也有辅助理疗，最后膝内扣问题却没有改善，而且肌肉还是有无力感。所以明显的在训练上还是存在问题的，因为在整个训练过程中是需要不断地细微调整，这些调整无法借由线上或者病友的分享得出，需要专业的治疗师在旁随时监督指导，因为肌力训练、膝关节的控制能力、神经肌肉控制的能力在落实到每个人身上都是不同的。 · 所以最重要的是找出训练上存在的原因，因为最基本的症结并没有解决，再多的训练都没用，甚至还适得其反。就像是盖房子，考虑装修风格、外观设计之前，更应该注重地基的稳定性，切勿“舍本逐末”。 问题二 年龄：43岁 受伤时间：2017年3月1日 磁共振结果：左腿外侧半月板后角损伤，髌上囊滑膜皱襞，髌上囊及关节腔积液。 受伤情况：坐着矮凳子一起身左膝盖处卡的一声疼痛难忍，腿也伸不直了，一伸就疼。 曾经的治疗：保守治疗，贴膏药，口服止疼活血化瘀药、硫酸葡萄糖钾胶囊。经过80天的保守治疗膝盖是不怎麽疼了，一瘸一拐能走路了，但腿伸不直，在去医院检查，医生说我的半月板是盘状的必须手术，于是经过几个专家的建议于今年5月18日做了外侧半月板几乎全切术，到今天已经39天了。 目前的症状：现在不能正常走路，大腿肌肉萎缩，左腿不直，弯不到一定程度，现在做抬腿四个方向的、压腿、弯曲腿动作。 希望给予帮助：怎样锻炼才能走路正常？现在做勾脚动作做不了，这样是不是也影响正常走路啊？谢谢！ 问题分析 · 盘状半月板术后6周，伸直/屈曲受限，是较为明显的康复进度落后。 ·首先提到的无论是关节镜的微创手术还是开刀口的传统手术，术后摆位很重要。术后在膝下垫毛巾或者枕头，呈微曲的姿势，有时还加上腿的外旋，因为患者会觉得这样比较舒服。但这样的摆位不利于术后的康复，因为极容易造成之后无法完全伸直。 · 很多人更在意自己能屈曲到几度，却经常忽略能否完全伸直。完全伸直是很重要的，若患侧无法完全伸直，哪怕只差5度，就会一腿长一腿短，造成走路不对称。向上会影响到髋、骨盆甚至腰部；同时，膝关节的稳定以及锁膝机制等很多功能性训练会受到影响。 ·从个人描述来看，不仅是屈伸角度问题，另外肌肉训练也不到位，导致肌肉萎缩明显。关节达到正常活动度的条件除了关节不僵硬之外，肌肉力量也要足够，才能带动关节到正常的角度。被动的活动度并不能满足功能性动作，需要从被动转化为主动，肌肉力量带动关节去完成，才算是有意义的关节活动度。 · 因为手术原因几乎完全切除外侧半月板，没有半月板缓冲减震，关节面、股骨末端、胫骨平台受到的应力会比较大，软骨与硬骨除了是否再生之外，还有另一个不同的特性，软骨会磨损消失，但是硬骨会越磨（越给压力）越增生，也就是骨质增生（骨刺），需特别留意骨性关节炎可能会提前发生。 · 无论是对现在的问题，还是预防退化性关节炎（骨性关节炎），肌肉力量都是极其重要的，因为足够的肌力可以分担更多负重和压力，落在关节面上的压力就会减少。 各位可能会从以上案例中看到跟自己相关之处，训练是否正确、肌力与治疗是否有针对性都需要考虑。以下总结了一些，希望能对大家有所帮助。 ·髌股关节病的发生概率很高，无论是否有运动习惯还是伏案办公一族，很多临床患者认为自己存在半月板问题，很多其实都是髌骨软骨的问题。 ·再说到半月板，结合了核磁、临床查体、症状吻合的情况下，若单纯是因为半月板问题，首先要进行有针对性的保守治疗（包含手法、训练、理疗这三部分，而不是指自作主张的训练），6-8周之后无明显改善，再考虑是否进行手术。 ·手术不是万能的，如果单纯地认为只要让医生做了手术就没问题了，是不切实际的想法。从今天跟大家分享的案例也有看到，甚至术后还不如术前的患者，之所以发生这样的问题，并不是不该做手术，更多是因为缺乏专业及系统的术后康复。无论是保守治疗还是术后康复都要找对问题、有针对性地进行康复治疗与训练。 |
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