精神科处方怎么就和诊断不一致了？——30年老司机关于药物标签的体会

每个国家的药品管理和处方制度大同小异，对于药物的剂量、剂型、适应症都有明确的许可和标签（说明）。有效性和安全性是药物获批的重要条件。通常情况下，医生们会根据药品的适应症处方。除此之外，有时药品的使用会超出药品标签的范围，这种非标签处方通常基于大量RCT结论且极罕见不良反应报告，换句话说，批准的肯定适用，尚未批准不见得不好用。来自伦敦的David Taylor医生就在《World Psychiatry》杂志上撰文谈了自己对这一现象的看法。

多数情况下医学处方都在标签范围内，因为药物具有相对固定的使用模式，这些使用方法也得到了一直认可：青霉素可以杀灭特定细菌；胰岛素可以降低血糖；抗高血压药物可以降低心输出量或血管阻力。只要做到精确诊断，处方基本都是有套路的，发炎了就消炎，血糖高就降血糖，血压高就降血压。

精神医学则是一个不太一样的学科，精神疾病的生化和病理基础依然存在一些未解之谜。精神科药物的作用机制也大多停留在假说层面，并没有极为精确的结论。比起那些较为成熟的学科，精神科诊断标准摇摆不定，精神障碍的相关术语也是添了删，删了改。更糟糕的是，不同的诊断之间会出现频繁的症状重叠：抑郁症的患者也会有幻听症状，双相障碍患者有时候表现的像焦虑症。

David Taylor是伦敦的一名药剂科医生，从上世纪八十年代起接触精神医学工作，有着近30年的精神科处方经验。一开始，他对精神科标签外用药之多感到十分惊讶。阿米替林联合氯丙嗪是当时最常见的处方之一，氯丙嗪在这里起的是抗焦虑和失眠的作用；之前只知道硫利达嗪是一种抗精神病药物，没想到还经常被用于酒精戒断；那年头，几乎所有与痴呆相关的应为障碍都会被处方抗精神病药物。

由于学科的复杂性，精神科医生很难在处方前做出精确地诊断；也很少有医生能够精确地说出药品的标签范围。之后的几年中，David Taylor发现当时的精神科处方就这么几个套路：遇到精神病症状和躁狂症状的患者，就给他们开抗精神病药；遇到情绪低落的患者就给他们开抗抑郁药；至于心境波动的患者，当然就是用锂盐了；绝大多数来精神科就诊的患者都会加一种苯二氮卓类药物。在近30年生涯中，David Taylor从来就没见过哪个医生会精确匹配诊断和药物标签。就个人而言，David Taylor也从来没想过要阻止医生将丙戊酸用于双相障碍的预防，尽管丙戊酸并没有这一标签。

我们来看一下一些公开的数据。1995年，美国约74%的抗精神病药物处方都不能与标签完全匹配，2008年，这一比例下降到60%（但数量仍高达900万）。2007年到2011年间，英国初级保健中63%的利培酮使用与标签不符；处方控制严格的二级保健做的稍好但也没好到哪去，David Taylor所在的医院仍有11%的利培酮长效注射剂、23%的阿立哌唑口服药、33%的帕利哌酮缓释片使用超出了标签范围。经验表明，一些标签外处方不仅有着较好的疗效，而且起效更为迅速，所以医生才会如此任性的无视标签。

这种不循规蹈矩的做法不见得不好。因为药物审批是一件很复杂的事，有些较为有效的药物会因为种种原因没能获批。比如氟西汀可能是SSRIs中治疗广泛性焦虑效果最好的，但氟西汀的标签中并未包括广泛性焦虑；舍曲林被英国的NICE指南推荐为治疗广泛性焦虑的一线用药，它也没有获批在广泛性焦虑种使用；喹硫平在许多国家被批准用于精神分裂症、分裂情感性障碍、躁狂、双相抑郁和抑郁症，但实际上喹硫平治疗广泛性焦虑的效果也是蛮好的。

说道喹硫平，这个药蛮有意思的，喹硫平实际应用范围可能比说明上多出好多。我们把喹硫平划入了抗精神分裂药的范围，但大家都知道由于喹硫平具有多种药理作用和多种活性代谢产物，其作用远不止于此。现在通用的这种根据其初级或初始适应症归类药物的方法其实蛮蠢的，一点也不好用。其他方法可能会更好，比如隔壁神经科就有根据药物的药理学特征而非获批标签来分类药物的做法。

总之，精神科现行的药物分类方法不怎么舒服，给人一种杂乱无序的感觉，这也给医保报销带来了不少麻烦。在精神科，药物标签与药物实际应用的相关性极差，这就造成了一种精神科医生不按诊断开药的假象。讲道理的话，这个锅应该分给“有关部门”。至于临床用药，只要证据充足，疗效和安全性有保证就大胆用吧，标签什么的该撕就撕。