【全科瞭望】香港全科医疗体系在香港大学深圳医院的实践

林露娟：香港大学家庭医学及基层医疗学系主任、教授，香港大学何定邦基金家庭医学教授， 香港大学深圳医院全科门诊主管

　　本期的《全科瞭望》由林露娟教授同大家分享香港全科医疗体系在香港大学深圳医院的实践，报告主要从3个方面进行，分别为香港全科医疗体系的背景、香港大学深圳医院的全科医疗服务及全科诊疗个案分享。

　　１、香港全科医疗体系的背景

　　香港的医疗体系由政府主导，分为医院管理局和政府卫生署两部分。医院管理局主要负责公营医疗服务，包括公营医院和公营全科门诊；政府卫生署主要负责公共卫生和预防工作，包括私营基层医疗和私营医院。医院和专科医疗服务须经过全科医疗转诊才能使用，而基层医疗的服务价格相对较低，这有利于减少医院和专科医疗服务。


　　香港地区的医疗服务中约80.0％由基层医疗机构提供，仅3.6％需要医院住院服务，这就有效地把医疗费用保持在较低水平。与世界其他国家和地区比较，香港地区的人均寿命居世界首位，医疗卫生总支出占GDP的比例约为5.0％，这显示出香港地区医疗服务的效益成果较好。


　　全科医疗体系是香港医疗体系的基础，是人人享有基层医疗和社区卫生服务的保证，可以为医疗服务把关，有利于医疗资源的合理利用和医疗效益的提升，可以统筹和支持专科医疗服务并促进双向转诊。在个人诊疗方面，全科医疗志在医人，而不仅仅是医病。来全科门诊就诊的患者，除了疾病外还常常存在一些心理和生活困惑，全科医生不仅要为患者提供疾病诊疗服务，还要帮助其处理心理、家庭、工作及社会上的问题。全科医疗要做到对初期或未明显的病症尽早做出诊断，诊断之后还要做到适当、有效、多元化的治疗和团队服务；要促进患者的自我健康管理；更为重要的是，要根据患者的健康状况和疾病进展，为其提供持续性医疗服务。

　　２、香港大学深圳医院的全科医疗服务


　　香港大学深圳医院是香港地区开展全科医改的试点医院，进行了一项大胆的尝试，就是在综合医院开设全科门诊，对于无明确诊断的患者要求其首诊在全科门诊。2011年8月，香港大学深圳医院家庭医学开科筹备委员会成立。2012年7月，全科门诊开始运营，引进了先全科后专科、打包收费的机制，患者付费不只用来开药、化验及治疗，大部分用来支付医生的专业诊疗，为的是使患者认识到全科医生的价值。几年来，全科门诊的服务内容逐渐增加，除开展全科服务外，于2013年12月开展了慢性病综合门诊，增加慢性病管理服务；于2015年2月开展了产后门诊，允许产妇生产6周后到全科门诊进行产后复诊。全科门诊的设计十分重要。患者到全科门诊就诊均须进行预约，平均候诊时间30～40诊舒适性；设立特别候诊区，长者优先；设立特殊用途诊室，用于教学培训、产后、分流、慢性病诊疗等；不设立输液区。全科门诊强调团队服务，重视护士的配合医14名。比较年轻、经验较少的医生有服务团队的支持，如有需要可以组织会诊，对患者病情进行讨论，这不仅可以保证诊疗质量，最重要的是可以给医生信心。对患者负责，一起承担责任，这也是医生的必备精神。同时，要凸显护士预防、保健、护理的角色，重视护士在预防保健和护理等方面的工作。在综合医院中开设全科门诊有一个很大的好处，那就是可以利用医院中的专科服务扩大全科门诊工作范围，综合医院是一个很好的全科医生培训基地，全科医生与专科医生进行病例讨论可以提升全科门诊的诊疗水平。在综合医院中开设全科门诊也十分必要，这样可以保证专科医生也有全科规范培训场地，使专科医生拥有全科诊疗思维和经验。在个人诊疗方面，我们尽量为患者做到最好、最多。每例患者的诊治时间大概为15min。医生采用“生理－心理－社会”的模式为患者处理健康问题，除诊疗外，还帮助患者处理心理和生活方面的问题。全科医生要安排有需要的患者复诊。我国患者的复诊习惯并不太好，但全科医疗应该是连续性医疗服务，要注意到患者的病情进展并跟进治疗，所以为其安排固定复诊时间十分重要。


　　来全科门诊就诊的患者，在就诊前先要在护士处进行健康评估，护士不仅要测量患者的生理指标，还要对患者的健康风险进行筛查。对于患者来说，这也是一个促进自身健康、获得疾病预防宣教的好机会。全科门诊为患者提供一站式服务，发明了《科室内诊疗处置单》，包括内部检测、内部化验、内部治疗、防治指导、转诊指导、预约复诊及检验报告审核。患者常常会急于得知检验报告结果，所以报告结果一出来就送至医生处寻求解释，但医生在检查报告不全的情况下无法做出明确诊断。所以，建立了检查化验审阅跟进系统，患者无需现场等候报告，报告结果会被登记到信息平台中，由医生负责审阅，然后短信通知患者是否需要跟进治疗或转诊。

　　持续教育也是全科医疗日常工作中很重要的一部分。我们会定期坐诊、会诊，并进行录像回顾，互相讨论改善措施，以提高集体应诊技能；每周会进行两次午间持续教育研讨会；开展以问题为中心的病例讨论和病例追踪；开展循证医疗，全人照顾，并注重人际关系与沟通；为方便质控，制定了40种常见病的诊治流程；主办一些临床技能培训班；接受短期（1～3个月）外来医生的临床进修。

　　我们总结并分析了全科门诊2013－07－01至2014－06－30的诊疗资料，共诊治疾病845种，明显超越了专科门诊的病种数；诊治患者约4.3万例，全科门诊真正发挥了全科医疗的作用。2014年香港大学深圳医院全科门诊的处方率为８2.5％，优于2009年香港地区的91.7％；抗生素使用率为12.9％，低于部分其他国家和地区，但略高于香港地区的8.5％；转诊率为13.2％，高于香港地区的3.7％，转诊率的降低是一个长期过程，可能因为到综合医院全科门诊就诊的患者病情较为复杂；化验率和实验室检查率也偏高，这也是我们需要继续努力的方面。居民对全科诊疗成效的问卷评估结果显示，97.7％的患者就诊后认为自我健康管理能力得到了提高，95.2％的患者对诊疗表示满意，80.3％的患者愿意将就诊医生推荐给朋友和家人，均高于2009年香港地区的调查结果。


　　３、全科诊疗的个案分享

　　与大家分享一个被便秘困扰的15岁女高中生的案例。患者主诉为：腹痛，大便难以解出1月余。现病史为：大便3天1次，伴有腹胀、腹痛，大便干燥、如粪球样、解出后疼痛缓解；周末在家便秘稍好；曾服用润肠剂治疗，效果较好，停止服用后腹胀、腹痛、便秘等症状仍然存在；食欲正常，无明显体质量下降，精神可。具体问诊后，诊断为便秘。便秘是一种常见病，临床处理也并不困难，全科医生可以胜任，不需要转诊。给予其润肠剂通便，益生菌调理肠道菌群，并指导膳食结构改变和运动。然而对于全科医生而言，给出处方并不代表治疗结束，我们还需要从患者的心理和社会方面寻找其患病根源。后来了解到患者刚刚完成初中升高中，学业压力较大；考高中之前打算出国学习，但后来其父突然改变主意要求其读国内高中，从此患者闷闷不乐、易发脾气、且与家人尤其是父亲缺乏沟通。故在治疗便秘的同时对患者进行心理疏导，建议其父陪同就诊，并向其父解释患者的生理和心理障碍。经过全科复诊持续照顾6个月后，患者状况明显好转，压力减小、心情好转，便秘症状也明显改善。这就是全科医疗与专科医疗的显著不同。


　　正如Ian Mc Whinney教授所言：“我们的医学价值在于我们的不同，终有一天主流会跟我们看齐”。