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病例简介 1例52岁中年男性患者，因“反复胸痛3天，再发1次”就诊于我院急诊。3天前，患者出现静息状态下胸骨后疼痛，紧缩感，持续约3分钟，休息后自行缓解。近3日，每日发作2~3次。2小时前，患者再次发作胸痛，持续时间延长，就诊于社区医院，给予“单硝酸异山梨酯”泵入10分钟后，症状缓解转入我院。 患者既往有高血压病史20余年，平素服用氨氯地平5 mg qd降压。吸烟20余年，1包/天。 体格检查除心界稍左大外，未见其他异常。胸片提示双肺野清晰，心影饱满，纵膈未见增宽。急诊心电图(图1)提示：窦性心律，ST-T改变（V1~V3导联T波双向，V4导联T波倒置），未见ST段偏移。心肌标志物未见异常。 急诊考虑不稳定心绞痛，给予吸氧，心电监护，β受体阻滞剂、硝酸酯类药物改善缺血，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，他汀类药物调脂，患者因心绞痛缓解要求出院。主管医师向上级医师汇报，请示患者能否出院。上级医师看过心电图后指示，患者近期反复发作心绞痛，心绞痛缓解期出现胸前导联T波双向，考虑Wellens’综合征，此类患者发生大面积心肌梗死风险极高，应立即收住院，急诊进行冠脉造影。 冠脉造影（图2）结果显示前降支近端次全闭塞，成功行冠脉成形术并置入一枚药物洗脱支架。术后患者心电图恢复正常，心绞痛未再发作，在标准化药物治疗后6个月对患者进行随访，一般状况良好。 图1 心电图提示窦性心律， V1-V3 T波双向，V4 T波倒置，未见ST段偏移 图2 冠脉造影结果，A图示前降支近端次全闭（黑色箭头）；B图示前降支植入支架后 急性冠脉综合征（ACS）是心血管科急症，如患者得不到及时恰当的处理会导致致命后果。ACS患者的预后与能否早期识别心电图细微的变化并做出正确诊断相关。Wellens’综合征是梗死前阶段的一个ACS亚型，其特点及临床意义首先由Wellens教授于1982年总结发表，实际发病并不少见，占不稳定性心绞痛的14%~18%。心电图表现为胸前导联V2~V3，甚至累及V1、V4~V6的T波对称倒置（占76%，1型）或双向（占24%，2型），而ST段仅有轻微改变或正常。这种心电图改变出现在心绞痛发作间期或缓解期数小时或数天后，而心绞痛发作时可变为T波直立伴ST段抬高或压低。由于这种T波改变也可见于其他多种病理状态，甚至是正常变异，所以极易发生漏诊或误诊，耽误治疗，导致严重后果，如缓解期行运动实验导致心肌梗死发生。 准确识别Wellens’综合征是极其重要的，因为它提示前降支近端严重狭窄，且处于心肌梗死边缘。前降支又叫“寡妇动脉”，延误治疗导致闭塞可能发生大面积前壁心肌梗死、心力衰竭及死亡，从而出现一名寡妇。如果没有及时行介入治疗而仅采取药物治疗，大约75%的Wellens’综合征患者在数天内将演变为心肌梗死，平均8.5天。所以，及时诊断Wellens’综合征，尽早行介入治疗，是避免即将发生的心肌梗死的关键。 本例患者就诊时心绞痛已经缓解，心肌标志物正常，心电图仅有T波双向，未引起接诊医生及患者重视，幸好后来上级医师及时诊断了Wellens’综合征，并行急诊冠脉造影，避免了一次大面积心肌梗死。所以，临床医师只有掌握牢固的心电图知识，不放过任何“蛛丝马迹”，才能提供高质量的医疗服务。 作者：清华长庚医院心内科 刘元伟； |
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